Glaucoma Characteristics and Risk Factors - Results from Malmö Eye Survey

Abstract: Popular Abstract in Swedish POPULÄRVETENSKAPLIG SAMMANFATTNING: Bakgrund Glaukom (grön starr) är en vanlig sjukdom som drabbar 1-2% av befolkningen över 40 år. Sjukdomen är smygande, symptomfattig fram till sena stadier med utbredd, irreversibel skada på synnerv och synfält, och kan obehandlat därmed leda till allvarligt synhandikapp och i värsta fall blindhet. Grön starr drabbar oftast båda ögonen, men utveckla's vanligtvi's asymmetriskt. Patienter med glaukom märker själv ofta inte av sin sjukdom innan ena ögat är nästa blint och det andra allvarligt skadad. Förlusten av nervfibrer är permanent och behandlingen syftar till att försöka bevara återstående synfunktion. Nyare studier visar att behandling bromsar sjukdomsutvecklingen. Glaukom utgör ett allvarligt hälsomässigt problem för samhället och för den enskilda patienten. Det är därför av stor betydelse att identifiera riskgrupper i befolkningen för att möjliggöra tidig diagno's och behandling. Studier av riskfaktorer är även en viktig del i arbetet med att kartlägga sjukdomen's orsaker, som är bristfälligt klarlagda. Tidigare har man trott att högt ögontryck var en förutsättning för att utveckla denna typ av synnervsskada, men i dag vet vi att så inte är fallet. Flera stora studier har visat att 's.k. normaltrycksglaukom, dv's. typisk glaukomskada på synnerv och synfält med ögontryck inom normalområdet, är en vanlig åkomma. Man har också kunnat visa att de flesta patienter med okulär hypertension, dv's. förhöjt ögontryck utan tecken till skada på synnerv eller synfält, inte utvecklar glaukom även efter lång tid utan behandling. I dag definiera's därför glaukom oberoende av ögontrycket, men trycket anse's vara en viktig riskfaktor, bland flera. Trot's att det föreligger flera studier avseende riskfaktorer för glaukom kvarstår många oklarheter. Delvi's beror detta på att studiematerialen ofta har varit för små. Mycket av forskningen utgör's dessutom av klinikbaserade fall-kontroll studier och sådana leder ofta till snedvridna urval och är därför mindre tillförlitliga än populationsbaserade undersökningar. Syfte Avhandlingen avser faktorer som kan ha betydelse för utformning av glaukomscreening (riktad hälsokontroll av förmodat friska individer). Vi har jämfört individer med nydiagnosticerat glaukom och friska kontroller som identifierat's genom en stor glaukom screening. Vi har även jämfört dessa glaukompatienter med glaukompatienter som diagnosticerat's inom den ordinarie sjukvårdsverksamheten vid Ögonkliniken i Malmö. Material och metoder Screeningmaterialet omfattar 32.918 äldre Malmöbor och är det mest omfattande befolkningsbaserade materialet hittill's när det gäller glaukom. Alla män födda mellan 1918 och 1932 och alla kvinnor födda mellan 1918 och 1939 som inte besökt Ögonkliniken föregående år inviterade's till screeningen. Detta material har kompletterat's med glaukompatienter som diagnosticerat's inom ordinarie kliniskt verksamhet vid Ögonkliniken i Malmö. Klinikpatienterna är i samma ålder som screeningdeltagarna och hade kontrollerat's på Ögonkliniken vid samma tid som dera's jämnåriga deltog i screeningen. Glaukom definierade's som reproducerbara synfältdefekter, som ej kunde förklara's utifrån andra åkommor, och som dokumenterade's vid två efterföljande datorsynfälttester och/eller typisk glaukomskada på synnerven. Sjukdomsdefinitionen var den samma för båda grupperna och oberoende av ögontrycket. Screeningen ansåg's positiv vid fynd av glaukomatösa förändringar på synnerven, som dokumenterade's med hjälp av fotografier, eller om ögontrycket var klart förhöjt. Individer med misstänkt glaukom kallade's tillbaka för en full ögonundersökning, inklusive datorsynfälttest. Glaukompatienterna som diagnosticerat's inom rutinverksamhet vid Ögonkliniken i Malmö, identifierade's genom retrospektiv granskning av journaler. I studien inkluderade's enbart glaukompatienter från samma födelsekohorter som i screeningen och ett besök på Ögonkliniken under samma tidperiod som respektive kohort screenade's krävde's även. I klinisk verksamhet är diagnostiska kriterier oftast inte lika stringenta som de som kräv's i forskningssammanhang. För dessa patienter omprövade's därför diagno's och diagnostidspunkten enligt samma definition som för screeningmaterialet. Resultat Vi har kunnat visa att närsynthet (myopi) är klart överrepresenterat bland individer med glaukom. Sambandet var mycket starkt (högsignifikant) bland patienter med så kallat normaltrycksglaukom (dv's. typisk glaukomskada trot's normalt ögontryck), men försvann vid högre tryckvärden. Papillblödningar, som är en mikrovaskulär skada i anslutning till synnerven, anse's vara ett tidigt och mycket specifikt tecken på glaukom. Vi har vi hittat ett samband mellan bruk av blodförtunnande medel och papillblödningar. En möjlig förklaring kan vara att papillblödningar, och indirekt glaukom, är associerat med generell kärlsjukdom. Det är emellertid också tänkbart att denna typ av medicin orsakar mer frekventa och varaktiga blödningar ho's redan disponerade individer. Vidare har vi kunnat konstatera att glaukompatienter som identifierat's i screeningen generellt har lägre ögontryck, mindre uttalad synfältsskada, mer sällan bilateral sjukdom eller pseudoexfoliationer och bättre synskärpa än glaukompatienter från Ögonkliniken. Detta betyder dock inte att screening-patienter inte har någon skada av betydelse, men resultaten indikerar att vi genom screening kan uppnå tidigare diagno's och behandling och därigenom förebygga ytterligare skada. Det har diskuterat's huruvida störningar i blodflödet kan bidra till utvecklingen av glaukom och framför allt normaltrycksglaukom, men något övertygande samband mellan glaukom och olika kärlsjukdomar har inte kunnat dokumentera's. Om ett sådant samband finn's, kan mortaliteten (dödligheten) bland glaukompatienter avvika från övriga befolkningen. Vi fann emellertid ingen förhöjd mortalitet bland glaukompatienter och friska kontroller från screeningmaterialet, ej heller mellan glaukompatienter från screening och klinik. Screening Data avseende risk faktorer underlättar den kliniska värderingen för den enskilda läkare när det gäller vilka individer som är speciellt utsatta och därmed bör följa's extra noga. Epidemiologisk forskning utgör dessutom ett viktigt underlag för planering av framtida sjukvård och resursfördelning. Huruvida det är rimligt att screeningundersöka för glaukom är omdiskuterat. Riktlinjer är utarbetade för att avgöra om en sjukdom lämpar sig för screening eller inte och enligt dessa måste följande krav uppfylla's: 1. Sjukdomen måste utgöra ett betydande hälsoproblem. 2. Man måste kunna identifiera personer med sjukdomen på ett tidigt eller latent stadium, innan symptom utveckla's. 3. Det måste finna's en lämplig, allmänt vedertagen screeningmetod. 4. Det måste finna's en vedertagen behandling som är mer effektiv om den sätt's in på ett tidigt skede. 5. Kostnaden måste kunna försvara's i förhållande till nyttan och till övriga prioriteringar inom vården. Glaukom uppfyller klart krav ett, två och fyra. Sjukdomen utgör ett betydande hälsoproblem. Glaukompatienter utvecklar oftast symptom sent i förloppet, och möjligheten för att förebygga subjektiva synbesvär genom tidig diagno's är därför god. Att dagen's trycksänkande behandling hjälper har visat's i Early Manifest Glaucoma Trial, samt Ocular Hypertension Treatment Study. För närvarande är den allmänna uppfattningen att glaukom inte utan vidare uppfyller krav tre och fem. Det råder ingen enighet avseende vilken screeningmetod som är tillräcklig känslig och specifik, som dessutom kan hålla kostnaderna på en rimlig nivå. En riktad screening är rimligt om man önskar diagnosticera största möjliga antal nya glaukomfall och samtidigt hålla kostnaderna så låga som möjligt. Om huvudinsatsen koncentrera's till de mest utsatta riskgrupperna, ökar dessutom chansen att fånga de svårast sjuka, som har störst behov för och nytta av behandling. Ökad kunskap om riskfaktorer och andra parameter av betydelse för val av en screeningpopulation kan bidra till att lösa problemen kring kostnadsfrågan och här spelar epidemiologisk forskning en viktig roll.