Primary Aldosteronism Screening and Diagnosis in Primary Health Care

Abstract: Popular Abstract in Swedish Högt blodtryck (hypertoni) är en folksjukdom. Omkring 1,8 miljoner personer i Sverige, motsvarande 25 % av den vuxna befolkningen över 20 år, lider av hypertoni. I 90 % av fallen är orsaken okänd och klassificeras då som essentiell/primär hypertoni. Vid sekundär hypertoni finns det en eller flera bakomliggande orsaker till det höga blodtrycket, till exempel: förträngning av njurartären, binjuretumörer, njursjukdomar, p-piller och ökat intag av lakrits. Hypertoni är en betydande riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom som hjärtsvikt, hjärtinfarkt, stroke, nedsatt njurfunktion, för tidig död och ökad risk för demensutveckling. En av de vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni är primär aldosteronism (PA). PA är en sjukdom utgången från binjurarna med en ökad frisättning av binjurehormonet aldosteron vilket i sin tur leder till hypertoni. Diagnostiken av PA är viktig eftersom PA kan handläggas med specifik medicinsk och ibland kirurgisk behandling. PA beskrevs första gången 1955 av Jerome Conn och förekommer antingen som en godartad ensidig binjuretumör (Conn´s adenom) eller i form av generellt ökad frisättning från båda binjurarna (binjurebarkshyperplasi). Normalt regleras aldosteronsekretionen av hormonet renin som insöndras från njurarna men vid PA är den negativa återkopplingen till renin satt ur spel. Den förhöjda aldosteronhalten leder till en obalans av kroppssalterna natrium och kalium genom att natrium sparas och kalium utsöndras i urinen. En förhöjd natriumhalt leder till ökad vattenhalt i kroppen, vilket är en av orsakerna till hypertoni. Dessutom har aldosteron en direkt påverkan på hjärtmuskelcellerna vilket kan leda till hjärtsvikt. PA ansågs tidigare vara en relativt sällsynt sjukdom vilken endast drabbade 1-2 % av patienter med hypertoni. Grundläggande för diagnosen var en oreglerad och ökad frisättning av aldosteron samt lågt kaliumvärde. Under 1990-talet, baserat på bättre biokemiska analyser framför allt kvoten mellan aldosteron och renin, den så kallade aldosteron/renin ration (ARR), har ett flertal studier av patienter med svårbehandlad hypertoni visat på en förekomst av PA hos 8-15 % av patienterna. Dessutom har man visat att ett lågt kaliumvärde, hypokalemi, på intet sätt är ett obligat fynd för diagnosen. En förhöjd ARR är dock inte tillräcklig för att fastställa diagnosen PA. Fyndet måste bekräftas med diagnostiska tester, såsom florinefhämningstest (FST) och captopriltest. Vid FST tillförs den undersökta personen ett syntetiskt binjurehormon (fludrokortison) i tablettform och vid captopriltest tillförs ett läkemedel som påverkar bildningen av aldosteron. I samband med testerna analyseras kroppens reaktion genom bestämning av renin och aldosteron i blodet. Hos friska individer minskar aldosteroninsöndringen under hämningstesterna, vilket inte är fallet vid PA eftersom insöndringen av aldosteron vid denna sjukdom är relativt opåverkad. Hos patienter med säkerställd PA-diagnos efter hämningstesterna utförs datortomografi av binjurarna för att avgöra om sjukdomen beror på en ensidig godartad tumör (Conn´s adenom) eller en dubbelsidig sjukdom (hyperplasi). Det är viktigt att diagnostisera orsaken till PA eftersom adenom behandlas med operation och hyperplasiformen medikamentellt. Eftersom binjureförändringarna är relativt små, inte sällan mindre än 1 cm, fastställs ofta diagnosen adenom eller hyperplasi genom blodprovstagning av aldosteron i binjurevenerna. Undersökningen görs med röntgen och kräver en erfaren röntgenläkare för att få en adekvat provtagning från båda sidors binjurevener. Med tanke på att de flesta publicerade vetenskapliga arbeten för att diagnostisera PA utgår från högspecialiserade enheter för utredning och behandling av svårreglerad hypertoni, finns det fortfarande en tveksamhet huruvida den beskrivna högre frekvensen av PA även gäller i ett oselekterat primärvårdsmaterial. Denna typ av undersökningar har tidigare saknats i Skandinavien. Under senare år har nya biokemiska metoder för analys av aldosteron och renin blivit tillgängliga, vilket innebär att det finns ett stort behov av att bestämma normalvärden för aldosteron, renin och ARR. ARR utgör grunden för screening av patienter med hypertoni. Dessutom saknas vedertagna normalvärden för FST och captopriltestet med de nya känsliga biokemiska analyserna. Huvudmålet för detta avhandlingsarbete var att undersöka prevalensen (förekomsten) av PA hos patienter med behandlad essentiell/primär hypertoni och att undersöka prevalensen av PA hos patienter med nyupptäckt och obehandlad hypertoni i ett svenskt primärvårdsområde. Arbetet syftade även till att evaluera och kritiskt granska de metoder som används i diagnostiken av PA samt att utarbeta normalvärden för de nya metoderna. I delarbete I genomgick 200 av 406 tillfrågade patienter med diagnostiserad och behandlad essentiell hypertoni screening för PA. Av de 200 deltagande patienterna diagnostiserades 17 (8,5 %) med PA. Dock kunde det inte uteslutas att den höga frekvensen av PA var beroende på en positiv selektion, d.v.s. patienter med PA hade en större benägenhet att delta i studien jämfört med patienter utan PA, så kallad bias. Dessutom hade patienterna under lång tid behandlats med hypertoniläkemedel som kan påverka bildning och insöndring av såväl renin som aldosteron. För att bättre kunna fastställa förekomsten av PA genomfördes en screeningundersökning av patienter med nydiagnostiserad och obehandlad hypertoni i primärvården. Denna screening baserades på en validerad ARR, fastställd med nyuppsatta metoder vid det lokala laboratoriet för aldosteron och renin. I delarbete IV screenades 200 nyupptäckta obehandlade hypertonipatienter. Resultatet av detta delarbete visade att med ny diagnostik lider ca 5,5 % av patienterna i denna grupp av PA. I delarbete II undersöktes om florinefhämningstesten (FST) kunde förenklas. I samma arbete fastställdes gränser för normalt utfall av FST baserat på nya mätmetoder för aldosteron och renin. Resultaten från undersökningen visar att testet kan förkortas till tre dagar och att salttillskottet kan minskas till 500 mg, vilket minskar såväl olägenhet som risker för patienten i samband med testet. I delarbete III undersöktes om ett betydligt enklare test, captopriltestet, kan användas för att säkerställa diagnosen PA. Normalvärden för testet beräknades i studien. Resultaten visar att captopriltesten inte kan urskilja patienter med PA (hyperplasiformen) från patienter med essentiell/primär hypertoni. Däremot kunde testet urskilja patienter med PA på grund av binjureadenom (Conn´s adenom). Sammanfattningsvis visar denna avhandling att PA är vanlig bland patienter med hypertoni. Avhandlingen åskådliggör vikten av att fastställa referensvärden för de biokemiska analyserna av aldosteron och renin som används vid screening och konfirmerande diagnostiska tester. Dessutom visar avhandlingen att det är möjligt att förenkla FST. Specialister i allmänmedicin bör uppmärksamma denna underdiagnostiserade patientgrupp då möjlighet till riktad och ibland botande behandling finns, i synnerhet då blodtrycksbehandling ofta är livslång. Långtidsresultaten vid korrekt behandling av PA är goda. Behandlingen leder till normaliserat eller mer lättbehandlat blodtryck och minskad risk för kardiovaskulära komplikationer. I ljuset av den höga förekomsten av PA hos hypertoniker i primärvården är det på sikt viktigt att utforma ett nationellt screeningprogram för sjukdomen. Högt blodtryck (hypertoni) är en folksjukdom. Omkring 1,8 miljoner personer i Sverige, motsvarande 25 % av den vuxna befolkningen över 20 år, lider av hypertoni. I 90 % av fallen är orsaken okänd och klassificeras då som essentiell/primär hypertoni. Vid sekundär hypertoni finns det en eller flera bakomliggande orsaker till det höga blodtrycket, till exempel: förträngning av njurartären, binjuretumörer, njursjukdomar, p-piller och ökat intag av lakrits. Hypertoni är en betydande riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom som hjärtsvikt, hjärtinfarkt, stroke, nedsatt njurfunktion, för tidig död och ökad risk för demensutveckling. En av de vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni är primär aldosteronism (PA). PA är en sjukdom utgången från binjurarna med en ökad frisättning av binjurehormonet aldosteron vilket i sin tur leder till hypertoni. Diagnostiken av PA är viktig eftersom PA kan handläggas med specifik medicinsk och ibland kirurgisk behandling. PA beskrevs första gången 1955 av Jerome Conn och förekommer antingen som en godartad ensidig binjuretumör (Conn´s adenom) eller i form av generellt ökad frisättning från båda binjurarna (binjurebarkshyperplasi). Normalt regleras aldosteronsekretionen av hormonet renin som insöndras från njurarna men vid PA är den negativa återkopplingen till renin satt ur spel. Den förhöjda aldosteronhalten leder till en obalans av kroppssalterna natrium och kalium genom att natrium sparas och kalium utsöndras i urinen. En förhöjd natriumhalt leder till ökad vattenhalt i kroppen, vilket är en av orsakerna till hypertoni. Dessutom har aldosteron en direkt påverkan på hjärtmuskelcellerna vilket kan leda till hjärtsvikt. PA ansågs tidigare vara en relativt sällsynt sjukdom vilken endast drabbade 1-2 % av patienter med hypertoni. Grundläggande för diagnosen var en oreglerad och ökad frisättning av aldosteron samt lågt kaliumvärde. Under 1990-talet, baserat på bättre biokemiska analyser framför allt kvoten mellan aldosteron och renin, den så kallade aldosteron/renin ration (ARR), har ett flertal studier av patienter med svårbehandlad hypertoni visat på en förekomst av PA hos 8-15 % av patienterna. Dessutom har man visat att ett lågt kaliumvärde, hypokalemi, på intet sätt är ett obligat fynd för diagnosen. En förhöjd ARR är dock inte tillräcklig för att fastställa diagnosen PA. Fyndet måste bekräftas med diagnostiska tester, såsom florinefhämningstest (FST) och captopriltest. Vid FST tillförs den undersökta personen ett syntetiskt binjurehormon (fludrokortison) i tablettform och vid captopriltest tillförs ett läkemedel som påverkar bildningen av aldosteron. I samband med testerna analyseras kroppens reaktion genom bestämning av renin och aldosteron i blodet. Hos friska individer minskar aldosteroninsöndringen under hämningstesterna, vilket inte är fallet vid PA eftersom insöndringen av aldosteron vid denna sjukdom är relativt opåverkad. Hos patienter med säkerställd PA-diagnos efter hämningstesterna utförs datortomografi av binjurarna för att avgöra om sjukdomen beror på en ensidig godartad tumör (Conn´s adenom) eller en dubbelsidig sjukdom (hyperplasi). Det är viktigt att diagnostisera orsaken till PA eftersom adenom behandlas med operation och hyperplasiformen medikamentellt. Eftersom binjureförändringarna är relativt små, inte sällan mindre än 1 cm, fastställs ofta diagnosen adenom eller hyperplasi genom blodprovstagning av aldosteron i binjurevenerna. Undersökningen görs med röntgen och kräver en erfaren röntgenläkare för att få en adekvat provtagning från båda sidors binjurevener. Med tanke på att de flesta publicerade vetenskapliga arbeten för att diagnostisera PA utgår från högspecialiserade enheter för utredning och behandling av svårreglerad hypertoni, finns det fortfarande en tveksamhet huruvida den beskrivna högre frekvensen av PA även gäller i ett oselekterat primärvårdsmaterial. Denna typ av undersökningar har tidigare saknats i Skandinavien. Under senare år har nya biokemiska metoder för analys av aldosteron och renin blivit tillgängliga, vilket innebär att det finns ett stort behov av att bestämma normalvärden för aldosteron, renin och ARR. ARR utgör grunden för screening av patienter med hypertoni. Dessutom saknas vedertagna normalvärden för FST och captopriltestet med de nya känsliga biokemiska analyserna. Huvudmålet för detta avhandlingsarbete var att undersöka prevalensen (förekomsten) av PA hos patienter med behandlad essentiell/primär hypertoni och att undersöka prevalensen av PA hos patienter med nyupptäckt och obehandlad hypertoni i ett svenskt primärvårdsområde. Arbetet syftade även till att evaluera och kritiskt granska de metoder som används i diagnostiken av PA samt att utarbeta normalvärden för de nya metoderna. I delarbete I genomgick 200 av 406 tillfrågade patienter med diagnostiserad och behandlad essentiell hypertoni screening för PA. Av de 200 deltagande patienterna diagnostiserades 17 (8,5 %) med PA. Dock kunde det inte uteslutas att den höga frekvensen av PA var beroende på en positiv selektion, d.v.s. patienter med PA hade en större benägenhet att delta i studien jämfört med patienter utan PA, så kallad bias. Dessutom hade patienterna under lång tid behandlats med hypertoniläkemedel som kan påverka bildning och insöndring av såväl renin som aldosteron. För att bättre kunna fastställa förekomsten av PA genomfördes en screeningundersökning av patienter med nydiagnostiserad och obehandlad hypertoni i primärvården. Denna screening baserades på en validerad ARR, fastställd med nyuppsatta metoder vid det lokala laboratoriet för aldosteron och renin. I delarbete IV screenades 200 nyupptäckta obehandlade hypertonipatienter. Resultatet av detta delarbete visade att med ny diagnostik lider ca 5,5 % av patienterna i denna grupp av PA. I delarbete II undersöktes om florinefhämningstesten (FST) kunde förenklas. I samma arbete fastställdes gränser för normalt utfall av FST baserat på nya mätmetoder för aldosteron och renin. Resultaten från undersökningen visar att testet kan förkortas till tre dagar och att salttillskottet kan minskas till 500 mg, vilket minskar såväl olägenhet som risker för patienten i samband med testet. I delarbete III undersöktes om ett betydligt enklare test, captopriltestet, kan användas för att säkerställa diagnosen PA. Normalvärden för testet beräknades i studien. Resultaten visar att captopriltesten inte kan urskilja patienter med PA (hyperplasiformen) från patienter med essentiell/primär hypertoni. Däremot kunde testet urskilja patienter med PA på grund av binjureadenom (Conn´s adenom). Sammanfattningsvis visar denna avhandling att PA är vanlig bland patienter med hypertoni. Avhandlingen åskådliggör vikten av att fastställa referensvärden för de biokemiska analyserna av aldosteron och renin som används vid screening och konfirmerande diagnostiska tester. Dessutom visar avhandlingen att det är möjligt att förenkla FST. Specialister i allmänmedicin bör uppmärksamma denna underdiagnostiserade patientgrupp då möjlighet till riktad och ibland botande behandling finns, i synnerhet då blodtrycksbehandling ofta är livslång. Långtidsresultaten vid korrekt behandling av PA är goda. Behandlingen leder till normaliserat eller mer lättbehandlat blodtryck och minskad risk för kardiovaskulära komplikationer. I ljuset av den höga förekomsten av PA hos hypertoniker i primärvården är det på sikt viktigt att utforma ett nationellt screeningprogram för sjukdomen. Högt blodtryck (hypertoni) är en folksjukdom. Omkring 1,8 miljoner personer i Sverige, motsvarande 25 % av den vuxna befolkningen över 20 år, lider av hypertoni. I 90 % av fallen är orsaken okänd och klassificeras då som essentiell/primär hypertoni. Vid sekundär hypertoni finns det en eller flera bakomliggande orsaker till det höga blodtrycket, till exempel: förträngning av njurartären, binjuretumörer, njursjukdomar, p-piller och ökat intag av lakrits. Hypertoni är en betydande riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom som hjärtsvikt, hjärtinfarkt, stroke, nedsatt njurfunktion, för tidig död och ökad risk för demensutveckling. En av de vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni är primär aldosteronism (PA). PA är en sjukdom utgången från binjurarna med en ökad frisättning av binjurehormonet aldosteron vilket i sin tur leder till hypertoni. Diagnostiken av PA är viktig eftersom PA kan handläggas med specifik medicinsk och ibland kirurgisk behandling. PA beskrevs första gången 1955 av Jerome Conn och förekommer antingen som en godartad ensidig binjuretumör (Conn´s adenom) eller i form av generellt ökad frisättning från båda binjurarna (binjurebarkshyperplasi). Normalt regleras aldosteronsekretionen av hormonet renin som insöndras från njurarna men vid PA är den negativa återkopplingen till renin satt ur spel. Den förhöjda aldosteronhalten leder till en obalans av kroppssalterna natrium och kalium genom att natrium sparas och kalium utsöndras i urinen. En förhöjd natriumhalt leder till ökad vattenhalt i kroppen, vilket är en av orsakerna till hypertoni. Dessutom har aldosteron en direkt påverkan på hjärtmuskelcellerna vilket kan leda till hjärtsvikt. PA ansågs tidigare vara en relativt sällsynt sjukdom vilken endast drabbade 1-2 % av patienter med hypertoni. Grundläggande för diagnosen var en oreglerad och ökad frisättning av aldosteron samt lågt kaliumvärde. Under 1990-talet, baserat på bättre biokemiska analyser framför allt kvoten mellan aldosteron och renin, den så kallade aldosteron/renin ration (ARR), har ett flertal studier av patienter med svårbehandlad hypertoni visat på en förekomst av PA hos 8-15 % av patienterna. Dessutom har man visat att ett lågt kaliumvärde, hypokalemi, på intet sätt är ett obligat fynd för diagnosen. En förhöjd ARR är dock inte tillräcklig för att fastställa diagnosen PA. Fyndet måste bekräftas med diagnostiska tester, såsom florinefhämningstest (FST) och captopriltest. Vid FST tillförs den undersökta personen ett syntetiskt binjurehormon (fludrokortison) i tablettform och vid captopriltest tillförs ett läkemedel som påverkar bildningen av aldosteron. I samband med testerna analyseras kroppens reaktion genom bestämning av renin och aldosteron i blodet. Hos friska individer minskar aldosteroninsöndringen under hämningstesterna, vilket inte är fallet vid PA eftersom insöndringen av aldosteron vid denna sjukdom är relativt opåverkad. Hos patienter med säkerställd PA-diagnos efter hämningstesterna utförs datortomografi av binjurarna för att avgöra om sjukdomen beror på en ensidig godartad tumör (Conn´s adenom) eller en dubbelsidig sjukdom (hyperplasi). Det är viktigt att diagnostisera orsaken till PA eftersom adenom behandlas med operation och hyperplasiformen medikamentellt. Eftersom binjureförändringarna är relativt små, inte sällan mindre än 1 cm, fastställs ofta diagnosen adenom eller hyperplasi genom blodprovstagning av aldosteron i binjurevenerna. Undersökningen görs med röntgen och kräver en erfaren röntgenläkare för att få en adekvat provtagning från båda sidors binjurevener. Med tanke på att de flesta publicerade vetenskapliga arbeten för att diagnostisera PA utgår från högspecialiserade enheter för utredning och behandling av svårreglerad hypertoni, finns det fortfarande en tveksamhet huruvida den beskrivna högre frekvensen av PA även gäller i ett oselekterat primärvårdsmaterial. Denna typ av undersökningar har tidigare saknats i Skandinavien. Under senare år har nya biokemiska metoder för analys av aldosteron och renin blivit tillgängliga, vilket innebär att det finns ett stort behov av att bestämma normalvärden för aldosteron, renin och ARR. ARR utgör grunden för screening av patienter med hypertoni. Dessutom saknas vedertagna normalvärden för FST och captopriltestet med de nya känsliga biokemiska analyserna. Huvudmålet för detta avhandlingsarbete var att undersöka prevalensen (förekomsten) av PA hos patienter med behandlad essentiell/primär hypertoni och att undersöka prevalensen av PA hos patienter med nyupptäckt och obehandlad hypertoni i ett svenskt primärvårdsområde. Arbetet syftade även till att evaluera och kritiskt granska de metoder som används i diagnostiken av PA samt att utarbeta normalvärden för de nya metoderna. I delarbete I genomgick 200 av 406 tillfrågade patienter med diagnostiserad och behandlad essentiell hypertoni screening för PA. Av de 200 deltagande patienterna diagnostiserades 17 (8,5 %) med PA. Dock kunde det inte uteslutas att den höga frekvensen av PA var beroende på en positiv selektion, d.v.s. patienter med PA hade en större benägenhet att delta i studien jämfört med patienter utan PA, så kallad bias. Dessutom hade patienterna under lång tid behandlats med hypertoniläkemedel som kan påverka bildning och insöndring av såväl renin som aldosteron. För att bättre kunna fastställa förekomsten av PA genomfördes en screeningundersökning av patienter med nydiagnostiserad och obehandlad hypertoni i primärvården. Denna screening baserades på en validerad ARR, fastställd med nyuppsatta metoder vid det lokala laboratoriet för aldosteron och renin. I delarbete IV screenades 200 nyupptäckta obehandlade hypertonipatienter. Resultatet av detta delarbete visade att med ny diagnostik lider ca 5,5 % av patienterna i denna grupp av PA. I delarbete II undersöktes om florinefhämningstesten (FST) kunde förenklas. I samma arbete fastställdes gränser för normalt utfall av FST baserat på nya mätmetoder för aldosteron och renin. Resultaten från undersökningen visar att testet kan förkortas till tre dagar och att salttillskottet kan minskas till 500 mg, vilket minskar såväl olägenhet som risker för patienten i samband med testet. I delarbete III undersöktes om ett betydligt enklare test, captopriltestet, kan användas för att säkerställa diagnosen PA. Normalvärden för testet beräknades i studien. Resultaten visar att captopriltesten inte kan urskilja patienter med PA (hyperplasiformen) från patienter med essentiell/primär hypertoni. Däremot kunde testet urskilja patienter med PA på grund av binjureadenom (Conn´s adenom). Sammanfattningsvis visar denna avhandling att PA är vanlig bland patienter med hypertoni. Avhandlingen åskådliggör vikten av att fastställa referensvärden för de biokemiska analyserna av aldosteron och renin som används vid screening och konfirmerande diagnostiska tester. Dessutom visar avhandlingen att det är möjligt att förenkla FST. Specialister i allmänmedicin bör uppmärksamma denna underdiagnostiserade patientgrupp då möjlighet till riktad och ibland botande behandling finns, i synnerhet då blodtrycksbehandling ofta är livslång. Långtidsresultaten vid korrekt behandling av PA är goda. Behandlingen leder till normaliserat eller mer lättbehandlat blodtryck och minskad risk för kardiovaskulära komplikationer. I ljuset av den höga förekomsten av PA hos hypertoniker i primärvården är det på sikt viktigt att utforma ett nationellt screeningprogram för sjukdomen.