Smoking and Breast Cancer

Abstract: Popular Abstract in Swedish Kvinnor som har slutat röka löper ökad risk att drabbas av bröstcancer. Denna slutsats baseras på en uppföljning av drygt 10.000 kvinnor som på 70- och 80-talen deltog i en hälsoundersökning på avdelningen för Förebyggande Medicin i Malmö. Genom att samköra denna databas med det svenska cancerregistret har det varit möjligt att spåra hur många av rökarna, ex-rökarna och de som aldrig rökt som drabbats av bröstcancer. Under de i genomsnitt 13,6 år som kvinnorna följdes var risken för att få bröstcancer 31% högre för ex- rökarna än för de som aldrig rökt. Bland kvinnor före klimakteriet var motsvarande ökning 57%. Dessa samband kvarstod när man i den statistiska analysen tog hänsyn till skillnader mellan grupperna med avseende på förekomsten av andra s.k. riskfaktorer för bröstcancer. I tobaksrök ingår en rad olika kolväteföreningar som man vet kan framkalla cancer. Man vet idag att dessa ämnen kan passera från lungorna och in i blodbanan. Där kan de sedan transporteras av samma äggviteämnen som bär kolesterol. I både normal bröstkörtelvävnad och cancertumörer har man funnit spår av dessa kolväteföreningar, samt av ändringar i arvsmassan, s.k. mutationer, vilka är förknippade med dessa ämnen. Det är mot denna bakgrund förvånande att det är ex-rökare och inte rökare som löper högst risk för att få bröstcancer. Tobaken har emellertid många olika effekter på kroppen. Det är väl känt att östrogen, det kvinnliga könshormonet, stimulerar tillväxten hos både normal bröstvävnad och brösttumörer. Det tycks vara så att rökning sänker östrogenhalterna i blodet och av denna anledning har det hävdats att rökare borde löpa lägre risk att drabbas av bröstcancer. Vad som händer med östrogenhalten i blodet när man slutar röka är inte helt klart, men om nivåerna stiger till det normala är det rimligt att anta att risken för bröstcancer borde vara högre för ex-rökare än för rökare. Detta skulle alltså kunna förklara fynden i denna studie. Inom diagnosgruppen bröstcancer går det att med hjälp av mikroskopiska och kemiska undersökningar särskilja olika undergrupper. En riskfaktor är något som hänger samman med en ökad förekomst av en sjukdom. Att ha en mor eller en syster som drabbats av bröstcancer är en riskfaktor för bröstcancer. Att börja menstruera tidigt, att inte få några barn eller att få sitt första barn sent, att använda hormonsubstitution i klimakteriet, eller att komma i klimakteriet sent är andra riskfaktorer. Ovanstående studie från Malmö visar att risken för bröstcancer också hänger samman med rökning. I vad mån dessa olika riskfaktorer hänger samman med någon speciell undergrupp av bröstcancer har hittills rönt ganska lite vetenskapligt intresse. En receptor kan beskrivas som cellens instrument för att fånga upp signaler från blodbanan. Från tidigare studier vet man att en del brösttumörer har receptorer för både östrogen och progesteron, medan andra saknar en eller båda dessa receptorer. En andra slutsats i denna avhandling är att det bland både rökare och ex-rökare finns en överrepresentation av tumörer där man inte kan påvisa några östrogenreceptorer. Vissa tumörer kännetecknas av förändringar som visar att de växer snabbt, dessa tumörer sägs vara lågt differentierade. Hos ex-rökare, men inte hos rökare, fann man också en ökad förekomst av lågt differentierade tumörer. Båda dessa tumörgrupper, de som saknar östrogenreceptorer och de som är lågt differentierade, har dålig prognos. Ex-rökare löper ökad risk att drabbas av bröstcancer. Det är emellertid bara en liten grupp av dessa kvinnor som drabbas. Det måste alltså finns andra faktorer och tillstånd som modifierar deras risk. Body mass index, BMI, är ett mått på graden av fetma (längden delat med vikten i kvadrat). Sen tidigare vet man att kvinnor med högt BMI, åtminstone efter klimakteriet, har en ökad risk för bröstcancer. Viktökning är en vanlig komplikation när man slutar röka och övervikt kan hänga samman med höga nivåer av blodfetter (kolesterol och triglycerider). En tredje slutsats i avhandlingen är att risken för bröstcancer hos ex-rökare hänger samman med halten av triglycerider i blodet. Det finns emellertid inget motsvarande samband med BMI eller kolesterol. De s.k. lipoproteiner som transporterar triglycerider i blodet kan också binda de kolväteföreningar som ingår i tobaksrök. En möjlig hypotes är att sambandet mellan triglycerider och bröstcancer är relaterat till halten av detta bärarprotein. Rökare med bröstcancer klarar sig sämre än de som aldrig rökt. Denna fjärde slutsats baseras på en uppföljning av nästan 800 bröstcancerfall som diagnostiserats i samband med den mammografiska hälsoundersökningen i Malmö. Beroende på tumörens storlek och spridning till armhålan och andra delar av kroppen kan man indela bröstcancersjukdomen i olika stadier. Som förväntat hade kvinnor med de minst sprida tumörerna den bästa prognosen. Stadium för stadium fanns det emellertid en betydande variation i överlevnad, en del patienter går snabbt under medan andra lever vidare utan tecken på återfall. Det finns sannolikt många faktorer och förhållanden som bidrar till att rökare klarar sig sämre än de som aldrig rökt. En kan vara en ökad förekomst av tumörer som saknar östrogenreceptorer, eftersom detta är förenat med en sämre prognos. Både internationellt och nationellt finns det stora skillnader i bröstcancer-dödligheten, dvs. det antal kvinnor som dör av bröstcancer i förhållande till befolkningens storlek. I vad mån detta avspeglar skillnader med avseende på insjuknande respektive överlevnad är kontroversiellt. Malmö tillhör de områden i Sverige som har den högsta dödligheten. Mellan olika bostadsområden finns det emellertid påtagliga skillnader. I Malmö hänger hög bröstcancerdödlighet samman med skillnader i stadium vid diagnostillfället, snarare än skillnader i antalet insjuknande. Denna slutsats baseras på de 1675 bröstcancerfall och 448 dödsfall i bröstcancer som inträffade i Malmö under tidsperioden 1986-1996. I områden med en stor andel avancerade tumörer, och i områden med dålig överlevnad, fanns det en överrepresentation av rökare, ex-rökare, individer med socialbidrag och av personer med utländsk bakgrund. Bröstcancer är den vanligaste cancern hos kvinnor. Närmare var tionde kvinna i Sverige kommer att få sjukdomen under sitt liv. Under 1997 diagnosticerades drygt 5000 kvinnor med sjukdomen. Dödligheten är lägre, och under 1996 dog ca 1500 kvinnor. Det vill säga av alla med bröstcancer dör ca en tredjedel. Flera s.k. riskfaktorer har kopplats samman med bröstcancer. Det är emellertid så att dessa faktorer bara kan förklara en mindre del av alla bröstcancerfall, kanske bara 40%. Dvs. många kvinnor med bröstcancer har inga av dessa riskfaktorer och en stor grupp kvinnor med dessa faktorer får inte bröstcancer. Det finns troligen flera hittills oidentifierade riskfaktorer. Slutsatsen i denna avhandling är att rökning hänger samman med insjuknande i bröstcancer, med överlevnaden efter bröstcancerdiagnos och med dödligheten i bröstcancer.