Blood pressure, renal functional and structural changes, in normal and preeclamptic pregnancy

Abstract: Popular Abstract in Swedish Njurarna spelar en central roll i de förändringsprocesser som anpassar kvinnans kropp till en graviditet. Många av de förändringar som sker mot slutet av en normal graviditet, påminner om de förändringar man ser vid preeklampsi, havandeskapsförgiftning, om än mindre uttalade. Preeklampsi är ett allvarligt risktillstånd som kan uppkomma under graviditet och en av de största orsakerna till mödra- och barndödlighet samt sjuklighet i världen. Benämningen härrör ur termen ”eklampsi”, kramper, och preeklampsi är således tillståndet före vilket man förväntar sig allvarliga graviditetskomplikationer, till exempel graviditetskramper. Men även andra komplikationer riskeras, som till exempel allvarlig njur- och leverpåverkan, blödningsrubbning och svår tillväxthämning av barnet. Diagnosen av risktillståndet ställs genom uppmätning av ett blodtryck >140/90 mmHg och tillkomst av äggvita i urinen. Oftast kan man förlösa patienten och så rädda både mor och barn om graviditeten är tillräckligt långt framskriden. Svårigheten ligger i att välja optimal tidpunkt för förlossning; innan allvarliga komplikationer har uppträtt, men inte innan fostret har uppnått viss mognadsgrad och goda chanser till överlevnad. Övervakningsmetoder för fostret finns redan väl utvecklade, så att vi inte äventyrar barnets hälsa med att fördröja en förlossning. Till vår hjälp skulle vi också behöva en känslig sjukdomsmarkör för mamman, för att avgöra var i sjukdomsprocessen hon befinner sig, då denna ibland kan förlöpa hastigt. För att få en ökad förståelse av sjukdomsprocessen har vi återknutit till våra kunskaper om normal sen graviditet, där förändringarna vad gäller njuren kan efterlikna de preeklamptiska. Kanske i själva verket förändringarna i normal sen graviditet och preeklampsi är delar av samma adaptiva förlopp, som gradvis kan bli mer uttalat, och där preeklampsi utgör den mest extrema anpassningen av moderns kropp till graviditeten. Det skulle betyda att alla gravida skulle kunna utveckla preeklampsi om de adaptiva kraven var tillräckligt höga. Alla kvinnor borde då ha en viss övervakning i sen graviditet. Det skulle också betyda att svar om preeklampsins uppkomst-mekanismer skulle kunna finnas att tillgå i den normalgravida kvinnans graviditetsfysiologi. Vår teori är också att det kan vara ökade krav på syrgas- och näringstillförsel från fostret och graviditeten som driver förloppet att bland annat öka blodtrycket hos mamman för att säkra blodtillförsel till moderkakan. Vid en dåligt fungerande moderkaka, vid ämnesomsättningsrubbningar eller cirkulatoriska rubbningar hos mamman skulle processen kunna drivas in i patologi. Därav begreppet ”havandeskapsförgiftning”, som i själva benämningen innefattar mycket av vad sjukdomen innebär. Det visade sig i våra studier att funktionella och strukturella njurförändringar i sen graviditet verkligen var påfallande lika de som man finner vid preeklampsi. Blodtycket ökade med nivåer som påverkades av samma faktorer som uppfattats som riskfaktorer för att utveckla preeklampsi. Njurfunktionen inskränks i normal sen graviditet, för att ytterligare försämras vid preeklampsi. Och dessutom hittade vi strukturella förändringar i njurvävnad, som tidigare ansetts exklusiva och diagnostiska för preeklampsi, även hos helt friska gravida kvinnor! Detta styrker teorin om en successiv övergång från normala anpassningsmekanismer till patologiska sådana i sen graviditet. Det kan då tyckas besvärligt att skilja ut det friska från det sjuka och det har även påståtts att det skulle vara meningslöst att följa njurprover som övervakningsmetod vid preeklampsi, eftersom de kan ändras i normal sen graviditet. Utmaningen är istället att hitta en känsligare markör för de här förändringarna. Cystatin C är ett ämne, vars koncentration i blodet mycket nära speglar njurarnas funktionsnivå. Vi har i dessa studier kunnat visa att cystatin C även hos gravida speglar njurfunktionen tillfredställande. Det visar också på en ändrad filtrationsprocess av blodplasma genom njurkapillärernas vägg i sen graviditet och preeklampsi, vilket troligtvis är anledningen till att det var en känsligare markör för tillståndet preeklampsi än andra vi haft att tillgå. Troligen bidrar denna ändrade filtration även till den ökade äggviteutsöndringen. Cystatin C visade sig också kunna spegla graden av preeklamptiska strukturella förändringar, som också fanns i viss mån hos normalgravida, och bör således kunna vara oss till god hjälp vid övervakning av preeklampsi.