Stress urinary incontinence among women. Aspects of risk factors, evaluation and surgical treatment

Abstract: Popular Abstract in Swedish (Summary in Swedish) Urininkontinens är ett stort folkhälsoproblem. Ungefär 10 % av kvinnor i 40-årsåldern är drabbade och andelen inkontinenta ökar med ökande ålder. Den vanligaste formen av urininkontinens är så kallad ansträngningsinkontinens med de typiska symptomen urinläckage vid hosta, tunga lyft och gymnastik. I uttalade fall kan dock läckage uppstå redan vid daglig, normal fysisk aktivitet. Förutom sociala, praktiska och emotionella konsekvenser för individen, leder urininkontinens till stora kostnader för samhället (cirka 2% av sjukvårds-kostnaderna 1990). Antalet operationer för urininkontinens i Sverige har ökat från 1128 till 2028 mellan 1987 och 1996. Orsakerna till ansträngningsinkontinens är inte fullständigt kända. Förmågan att hålla tätt (kontinens) kräver en fungerande nerv-muskelfunktion, en normal anatomi och ett normalt urinrör. En svaghet i någon av dessa faktorer kan i någon utsträckning kompenseras av de andra. Barnafödande förefaller öka risken för ansträngningsinkontinens men även barnlösa kvinnor kan drabbas, inte minst i hög ålder. Två huvudgrupper av ansträngningsinkontinens kan särskiljas; inkontinens på grund av ett överrörligt urinrör eller inkontinens på grund av ett urinrör med dålig inre slutningsfunktion. Det är viktigt att skilja dessa grupper åt då olika behandlingar, inte minst olika operationsmetoder, sannolikt har olika utsikt att lyckas. Ansträngningsinkontinens är beroende av vilken grad av fysisk aktivitet den enskilda kvinnan utsätter sig/utsättes för. Inte sällan minskar opererade kvinnor sin fysiska aktivitet efter ingreppet av rädsla för att äventyra resultatet. Olika psykologiska mekanismer i patient-läkarrelationen kan också påverka hur ett behandlingsresultat beskrivs och tolkas. Det är därför osäkert att värdera behandlingsresultat enbart baserade på en intervju. Vid utvärdering av behandling bör därför också något objektivt test ingå. Ett sådant objektivt test bör vara ofarligt och enkelt att genomföra, endast avspegla urinläckage av ansträngningstyp och vara reproducerbart. Vid uttalad ansträngningsinkontinens som inte avhjälpts, eller förväntas bli avhjälpt, av icke kirurgisk behandling brukar operation rekommenderas. Operativ behandling av ansträngningsinkontinens ger inte samma resultat för alla kvinnor. Flera studier anger att tidigare inkontinensoperationer, ålder, vikt, intern urinrörsfunktion och grad av överrörlighet av urinröret har betydelse för operationsresultatet. Det är därför svårt att jämföra resultaten efter olika operationer om inte dessa faktorer redovisas. Det är också sannolikt att olika kirurger uppnår olika resultat även om samma metod användes. De vanligaste metoderna är kolposuspension och suburethral slyngplastik. Dessa metoder har visat sig vara effektivast när resultaten från ett stort antal olika studier vägts samman. Vid kolposuspension motverkas urinrörets överrörlighet genom stygn som sättes i slidväggen bredvid urinröret och mot baksidan av blygdbenet. Urinröret läker sedan fast i ett läge som motverkar läckage. Denna operation utförs traditionellt via ett nedre buksnitt. Vid suburetral slyngplastik läggs ett band under urinröret. Bandet, vanligen av något syntetiskt material, fästes sedan i bukväggen bakom blygdbenet. Liksom vid kolposuspension motverkas överrörlighet av urinröret. Traditionellt har man ansett kolposuspension vara det bästa förstahandsalternativet. Undantag har t.ex. varit kvinnor med återfall efter tidigare kirurgisk behandling, ett dåligt inre urinrör eller med ett samtidigt behandlingskrävande framfall. I dessa fall anses suburethral slyngplastik vara effektivare eller lämpligare av tekniska skäl. Denna metod ger dock oftare problem med blåstömning och bandet (slyngan) vill ibland stötas bort av kroppen efter operation. Under början av 1990-talet beskrevs kolposuspension utförd med laparoskopi (titthålskirurgi). Det rapporterades kortare vårdtid och konvalescens samt mindre problem med blåstömning jämfört med konventionell kolposuspension. Metoden anses dock av många vara tekniskt svår med lång operations- och inlärningstid. Flera författare rapporterade emellertid goda resultat med ett färre antal suturer bredvid urinröret vilket förkortade operationstiden. Ungefär samtidigt introducerades en modifierad och förenklad metod för suburetral slyngplastik utförd i lokalbedövning. Lokalbedövningen medförde att kvinnan kunde hosta under operationen och kirurgen kunde bättre anpassa läget på bandet och därmed minska blåstömningsproblem efter operationen. Bandet skall placeras under mellersta delen av urinröret och inte vid blåshalsen som tidigare rekommenderats. Problem med utstötning av slyngan kvarstod emellertid och metodens popularitet minskade. Ett annat material, med lägre utstötningsrisk, har därefter introducerats som del i ett engångsinstrumentarium (Tension-free Vaginal Tape, TVT). Varken laparoskopisk kolposuspension eller TVT har hittills blivit jämförda med någon av de traditionella operationsmetoderna, eller med varandra, på ett sådant sätt att säkra slutsatser om resultaten går att dra. Av resultaten från flera okontrollerade studier förefaller det dock som om båda metoderna botar cirka 85-90% av de opererade kvinnorna på kort sikt. Detta är jämförbart med de traditionella metoderna. Resultaten på lång sikt är ännu inte kända. Målsättningarna med denna avhandling var att : -Ytterligare klarlägga betydelsen av graviditet och förlossning för uppkomsten av ansträngningsinkontinens. - Att bedöma reproducerbarhet och användbarhet av ett objektivt test för utvärdering av behandling av ansträngningsinkontinens. - Att bedöma botandegrad, operationstider och komplikationer vid laparoskopisk kolposuspension med en eller två permanenta suturer på vardera sidan om urinröret. -Att jämföra laparoskopisk kolposuspension med TVT vad beträffar kostnader för landstinget. -Att undersöka vilka faktorer som påverkar risken för utstötning av syntetiska slyngor använda vid suburetral slyngplastik. I studie I fann vi att kvinnor som genomgått minst en vaginal förlossning hade cirka 5 gånger ökad risk att senare bli opererade för ansträngningsinkontinens än kvinnor som inte fött barn. Den första vaginala förlossningen var förknippad med den största riskökningen. Risken ökade också med ökad ålder vid första (men inte sista) förlossningen, vid diabetes mellitus (sockersjuka) hos modern samt efter förlossning av stora barn. Risken var minskad vid instrumentell vaginal förlossning (vanligen sugklocka) jämfört med icke instrumentell vaginal förlossning. Risken för senare inkontinensoperation var ungefär lika stor för kvinnor som inte fött barn som för kvinnor som bara fött ett barn med planerat kejsarsnitt. I studie II fann vi att ett korttids blöjvägningstest med definierad blåsvolym och definierad fysisk aktivitet under 1 minut var tillräckligt reproducerbart, och genomförbart, för att användas for objektiv utvärdering av behandlingsresultat vid ansträngningsinkontinens. I studie III och IV fann vi att laparoskopisk kolposuspension har en objektiv botandegrad 82-83% och en subjektiv botandegrad på 89% om två suturer användes på vardera sidan om urinröret. Två suturer på vardera sida gav en statistiskt säkerställd högre botandegrad men krävde längre operationstid. Allvarliga komplikationer under och efter operationen förekom inte. Framfall och urinträngningar förekom ungefär lika ofta som efter konventionell kolposuspension. En betydande andel (58%) kvinnor med urinträngningar före operationen tyckte dock att tidigare urinträngningsbesvär minskade efter operationen (studie III). Blåstömningssvårigheter var mindre vanligt förekommande efter laparoskopisk kolposuspension än efter konventionell kolposuspension. Kvinnor med kort urinrör blev mindre ofta botande än kvinnor med längre urinrör. En distinkt brytpunkt kunde dock inte identifieras. Laparoskopisk kolposuspension visade sig ha en lägre total kostnad för landstinget än TVT trots en längre operationstid. Detta berodde huvudsakligen på kostnaden för det engångsinstrumentarium som används vid TVT. I studie V fann vi att risken för utstötning av slyngmaterial vid suburetral slyngplastik (TVT ej inräknat) minskade om förebyggande antibiotikabehandling riktad mot bakterier i slidan gavs. Risken var olika för olika kirurger. Under optimala förhållanden befanns utstötningsgraden vara cirka 1%.