Endosonography of the anal spincter in women with particular reference to obstetric sphincter tears

Abstract: Popular Abstract in Swedish Bakgrund Anal inkontinens, dvs. oförmåga att kontrollera gasutsläpp eller defekation, är ett fysiskt och psykiskt invalidiserande tillstånd med inte sällan avsevärda svåra sociala konsekvenser. Gradering sker efter om inkontinensen gäller gas, lös eller fast avföring samt efter frekvens: 1g/månad, 1g/vecka eller dagligen (Wexner incontinence score). Anal inkontinens kan ha flera orsaker även hos en och samma person. Det är vanligare hos kvinnor än hos män. En av förklaringarna till detta är skador på anal sfinktern och nerver vid förlossningen. Det är inte helt ovanligt att kvinnor inte söker förrän 15–20 år efter en förlossning, trots att analinkontinensen debuterade i samband med denna. Slutmuskeln (analsfinktern) är 3–5 cm lång. Den är kortare hos kvinnor än hos män. Den omges av två muskelcylindrar utanpå varandra, den inre (interna sfinktern) och den yttre sfinktern (externa sfinktern). Den inre sfinktern är en ca 2 mm tjock glatt muskel som bidrager mest till vilotrycket. Knip görs med den yttre sfinktern, som är tvärstrimmig och ca 6–8 mm tjock. I början av 90-talet introducerades ultraljud som diagnostisk metod vid misstanke om förlossningsskador på analsfinktern. Vid ultraljudsundersökningen används högfrekventa 10 MHz ljudvågor. En 360 graders roterande ultraljudsstav täckt av en plasthylsa tjock som ett finger införs i analkanalen. Därvid kan den inre och den yttre sfinktern framställas och mätas och eventuella skador på sfinktern diagnostiseras (kl 12 framtill, kl 3 till vänster, kl 6 baktill och kl 9 till höger). Undersökningen är ej smärtsam och tar ca 5–10 minuter att genomföra. En tidigare använd metod för att värdera slutmuskelfunktionen var att mäta trycket på olika nivåer i analkanalen (anal manometri) för att man skulle få en uppfattning om kraften i sfinktern. Med hjälp av en kateter, som är försedd med mättpunkter på ett viss avstånd från spetsen mäts trycket i analkanalen i vila och vid knip samt längden av analkanalens tryck medan katetern i jämn hastighet dras genom analkanalen. Målsättning 1) Att studera morfologin på analsfinktern hos kvinnor i olika åldrar, samt hos gravida i sista trimester av graviditeten. 2) Att introducera ett graderingssystem (scoring system) för storleken på ultraljudsdefekter i analsfinktern och använda detta hos kvinnor i olika åldrar, hos förstagångsgravida i sista delen av graviditeten och efter förlossningen samt hos kvinnor som ådragit sig skador på sfinktern i samband med förlossning och som åtgärdades i samband med förlossningen. 3) Att relatera sfinkterdefekternas score till sfinktertryck och anal inkontinens. 4) Att studera samstämmigheten mellan upprepade analyser av samma eller två oavhängiga observatörer med hänsyn till diagnostik av sphinkterdefekter. Patienter/frivilliga Delarbete I: 50 kvinnor i åldern 20–67 år (25 fött barn, 25 ej fött barn) utan inkontinens problem, samt 47 förstagångsgravida i sista graviditets trimestern. Delarbete II: 32 av de 47 förstagångs gravida som undersöktes i delarbete I undersöktes också 2 veckor och 6 månader efter förlossningen. Delarbete III: 61 kvinnor med skada på slutmusklen i samband med förlossningen och där skadan syddes efter förlossningen undersöktes 2–7 dagar efter att skadan sytts. Delarbete IV: 41 av de 61 kvinnor som undersöktes i delarbete III undersöktes också 1 vecka, 3 månader samt 1 år efter skadan på slutmusklen. Frågeformulär om inkontinens ifylldes 1 och 4 år efter skadan. Resultat och konklusion En klassifikation av ultraljudsdefekters utbredning i analsfinktern och representativa mätningar på analsfinktern hos kvinnor med kända och okända skador på slutmuskeln har etablerats. För kvinnor som ej var gravida skilde sig inte resultaten nämnvärdigt mellan dem som fött barn och de som aldrig fött barn. Resultaten ändrade sig ej med stigande ålder, förutom en liten ökning av tjockleken av den interna sfinkter med åldern. Den externa sfinkter var smalare kl 12 än kl 3, 6 och 9. Den interna sfinktern var tjockare kl 9 än kl 12, 3 och 6. Små ultraljudsdefekter och lite ofrivilligt gasutsläpp är vanligt hos kvinnor utan kända skador på slutmuskeln men små defekter och lätt gasinkontinens är inte relaterade till varandra. 25% av kvinnor som fött barn fick nya ultraljusdefekter i analsfinktern trots att förlossningen förlöpte utan tecken på slutmuskelskador, och klipp ökade risken för nya ultraljudsdefekter. Ju större ultraljudsdefekter desto allvarligare inkontinenssymptom. 90% av kvinnorna med upptäckta och sydde skador på slutmuskeln hade ultraljudsdefekter 1 vecka, 3 månader och 1 år efter förlossningen. Defekternas storlek på ultraljud 2–7 dagar efter skadan var mest relaterad till vem som hade sytt skadan – en specialist eller en icke-specialist i obstetrik och gynekologi – och inte till storleken av skadan som den bedömdes av läkaren. Vi fann ett samband mellan ultraljuddefektens storlek 1 vecka, 3 månader och 1 år efter förlossningen och graden av inkontinens 1 och 4 år efter förlossningen. Sambandet var starkast mellan ultraljudsdefektens storlek 1 vecka efter sfinkterskadan och inkontinensen efter 4 år. Detta talar för att det bör löna sig att reparera slutmuskeln med så bra ultraljudsmässigt resultat som möjligt för att förhindra inkontinens senare i livet. Samstämmigheten mellan upprepade bedömningar av samma undersökare och mellan två oavhängiga erfarna undersökare med hänsyn till diagnostik av sphinkterdefekter var god.