Maternal smoking and congenital malformations

Abstract: Popular Abstract in Swedish Moderns rökning under graviditet och risk för medfödda missbildningar. Ungefär två procent av alla nyfödda föds med någon missbildning såpass allvarlig att den rapporteras till missbildningsregistret och/eller till det medicinska födelseregistret. Trots alla samhälleliga insatser för att minska rökningen (speciellt i samband med graviditet) så röker (1996) 16% av de gravida kvinnorna vid sitt första mödrahälsovårdsbesök. Det är välkänt att rökning under graviditet ökar risken för låg födelsevikt, tillväxthämning, för tidig födsel, dödföddhet och spädbarnsdöd. Om rökning under graviditet också ökar risken för missbildningar hos det väntade barnet vore detta av stort samhälleligt intresse. Att påvisa ett sådant samband (även om det är riktigt) är emellertid inte lätt. Det är välkänt att olika missbildningar uppkommer på skilda sätt och att missbildningar således inte är att betrakta som någon enhetlig grupp. Vid en studie av rökningens eventuella effekt på uppkomsten av missbildningar är det alltså av stor vikt att dela upp gruppen av missbildningar i adekvata undergrupper. Annars kan ett verkligt samband mellan en viss missbildning och moderns rökning förbli oupptäckt eftersom detta samband lätt försvinner i mängden. För att statistiskt kunna säkerställa en riskfaktor för ett visst utfall behövs (i vart fall om riksfaktorn är av måttlig styrka) information om ett ganska stort antal fall. Eftersom varje enskild missbildning är ovanlig behövs ett stort register för att tillräckligt mycket information om barn med den aktuella missbildningen skall finnas tillgänglig. Samtidigt måste diagnoserna i registret vara tillräckligt detaljerade. Den kod som används vid anmälan till födelseregistret (ICD-koden) är t.ex. ofta inte tillräckligt specifik, utan för några missbildningar har fall kunnat identifieras endast från missbildningsregistret (vars kod är mycket detaljerad). I många studier rörande en eventuell ökad risk för missbildningar vid moderns rökning har rökinformation inhämtats via telefonintervjuer efter barnets födelse (ibland flera år efteråt). I dessa studier (s.k. retrospektiva studier) finns en uttalad risk att kvinnor drar sig till minnes olika saker beroende på det födda barnets hälsa. En kvinna som fött ett skadat barn kanske har lättare än kvinnor som fött friska barn att dra sig till minnes den exponering hon utsattes för på sitt arbete, men kanske å andra sidan har lättare för att förtränga den risk hon själv utsatte sitt ofödda barn för (t.ex genom rökning). Undersökningar där information om rökning inhämtas innan barnets hälsa vid födelsen är känd är således att föredra (s.k. prospektiva studier). Sedan 1983 lagras information om moderns rökning som inhämtats vid det första mödrahälsovårdsbesöket i det medicinska födelseregistret, och prospektivt samlad rökinformation finns nu tillgänglig för 1,4 miljoner svenska födslar. Detta ger en världsunik möjlighet att gära en omfattande undersökning om moderns röknings eventuella effekt på uppkomsten av olika sorters missbildningar. Det finns många faktorer som man måste ta hänsyn till vid en epidemiologisk undersökning rörande rökning och missbildningar. Andelen rökare har t.ex. minskat under åren. Det är också välkänt att yngre gravida röker mer än äldre gravida kvinnor och att andelen rökare är jämförelsevis hög bland lågutbildade. Om en viss missbildning också påverkas av någon/några av dessa faktorer kan detta resultera i att en falsk risk (eller underrisk) för denna missbildning vid rökning "upptäcks". Det finns också en risk att dessa faktorer (s.k. confounders) skymmer ett verkligt samband. Efter en grundlig undersökning, och efter att ha justerat för andra faktorer som kunnat tänkas påverka sambandet mellan rökning och misbildningar framkom det att om det finns en generell ökad risk för missbildningar i samband med moderns rökning under graviditet, är den i det närmaste försumbar. Däremot kunde en måttligt ökad risk för vissa missbildningar iakttagas: kluven läpp och/eller gom, reduktionsmissbildningar av armar och/eller ben, njurmissbildningar, missbildningar i närheten av de stora artärernas utlopp från höger och vänster kammare (missbildningar i truncus), öppetstående ductus arteriosus, för tidig sammanväxt av skallbenen (craniosynostos) samt en ospecifierad risk för multipla missbildningar (barn med fler än en missbildning samtidigt). Anmärkningsvis iakttogs färre fall av nevralrörsmissbildningar (mestadels ryggmärgsbråck), och hypospadi (urinrör mynnande ut på undersidan av penis) än förväntat bland barn till rökande kvinnor. Detta tros dock inte bero på en äkta skyddande effekt av rökning. Det är välkänt att barn med allvarliga ryggmärgsbråck är känsliga, och det kan eventuellt vara så att foster med ryggmärgsbråck dör tidigare under graviditeten om deras mödrar röker än vad de hade gjort om deras mödrar inte hade rökt. Eftersom tidiga missfall inte registreras skulle detta i så fall kunna resultera i ett lägre antal födda barn med nevralrörsdefekter bland rökare. Data framkom som tydde på att den lägre frekvensen rökare bland mödrar till pojkar med hypospadi eventuellt berodde på att dessa mödrar oftare än andra kvinnor har slutat röka för att förbättra sina chanser att bli gravida. Om sambandet mellan moderns rökning och vissa medfödda missbildningar är riktigt (vilket helst skall konfirmeras av oberoende studier), motsvarar det att det i Sverige föds kanske 23 barn varje år med någon av dessa ovan nämnda missbildningar som skadats p.g.a sina mödrars rökning under graviditeten. Detta motsvarar ungefär 5% av alla barn som föds med någon av dessa missbildningar, och torde vara ett samhälleligt problem. För den enskilda kvinnan är riskökningen emellertid försumbar eftersom dessa missbildningar är sällsynta. Risken för varje enskild kvinna att få ett barn med någon av dessa missbildningar ökar från ca 4,4/1000 till 5,3/1000 om hon röker. Dvs, statistiskt sett måste en rökande kvinna föda ca 1000 barn innan ett av hennes barn på grund av hennes rökning har fötts med en av ovan nämnda missbildningar. Tillsammans med andra välkända negativa graviditetsutfall efter moderns rökning under graviditet borde dock den här rapporterade ökade risken för vissa missbildningar utgöra ännu ett skäl att sluta röka vid planerandet av en graviditet.