Benzodiazepine and opioid dependence. Clinical and meta-analytical studies

Abstract: Popular Abstract in Swedish Livstidsprevalensen för läkemedelsberoende hos alkoholberoende patienter varierar mellan 20% och 45%. I normalbefolkningen är livstidsprevalensen av läkemedelsberoende cirka 2%; livstidsprevalensen för beroende av bensodiazepiner (BZD) respektive legala opioider (metadon exkluderat) är 0.3-0.9% respektive 0.8%. Förskrivningen av BZD har de senaste åren legat konstant eller visat en svagt neråtgående trend både i Nordamerika och Europa, medan förskrivningen av legala opioider ökat. Avhandlingen består av fyra delarbeten, två kliniska studier med patienter från Beroendecentrum i Malmö, samt två meta-analytiska arbeten. I de två sista studierna undersöktes behandlingseffekten av metadon respektive naltrexon genom att systematiskt gå igenom litteraturen och analysera samtliga studier som använt en randomiserad, kontrollerad metodik. I det första arbetet inkluderades 21 BZD beroende (DSM-IV) patienter som avgiftades inneliggande under 10 dagar. Deras genomsnittliga definierade dygnsdos (DDD) var 4.7 doser. 52% hade även en annan psykiatrisk diagnos och 67% hade också ett annat, samtidigt missbruk. Behandlingen utgick från det preparat och den dos patienten missbrukat. Under behandlingen minskades dosen med 10% per dag. Förloppet studerades med bl a Physician Withdrawal Checklist. Abstinenssymptomen var inte mer uttalade än vid längre avgiftningar som rapporterats i litteraturen. 16 patienter, varav två med ett samtidigt kodeinberoende, fullföljde behandlingen, medan fem patienter, alla med ett samtidigt kodeinberoende och en mer uttalad BZD tolerans avbröt avgiftningen redan efter två-tre dagar. I den andra studien redovisas frekvensen av läkemedelsberoende hos 130 alkoholberoende öppenvårdspatienter. Denna grupp jämfördes med 23 alkoholberoende patienter inskrivna på institution (LVM-hemmet Karlsvik) samt med 120 hälsokontroller. Konsekutiva patienter och hälsokontroller fick anonymt fylla i ett frågeformulär med frågor om tablettberoende och missbruk av illegala droger den gångna 12-månadersperioden. Alkoholberoende patienter var i större utsträckning än hälsokontroller beroende av läkemedel, 17% mot 2%. Bland samtliga alkoholberoende patienter var 15% beroende av BZD och 8% av läkemedel innehållande opioider. Av de alkoholberoende patienterna i öppen vård var 12% beroende av BZD och 5% av analgetika innehållande opioider. Patienterna som vårdades på institution rapporterade högre frekvenser, 30% respektive 22%. En femtedel av de BZD beroende och en tredjedel av de opioidberoende patienterna rapporterade en hög tolerans (DDD ? 4.0) av respektive drog. Missbruk av illegala droger var vanligare bland institutionsvådade alkoholister än bland patienter i öppen vård, 35% respektive 8%. Gemensamt för det tredje och fjärde arbetet var den meta-analytiska tekniken. Samtliga inkluderade studier granskades systematisk och oberoende av två bedömare. Samtliga utfallsmått identifierades. Både dikotoma och kontinuerliga variabler omvandlades till standardiserade scores (d). Effektstorleken 0.2-0.5 bedömdes vara en liten men betydelsefull effekt, 0.5-0.8 en moderat effekt och > 0.8 en hög effekt. För de statistiska beräkningarna användes en random model. Om materialet var heterogent gjordes en moderator analys för att undersöka vilken faktor som delade grupperna åt. En ANOVA analys gjordes för att undersöka om en viss effektstorlek var högre i någon av grupperna. Om signifikanta skillnader hittades innebar detta att faktorn var en moderator. I metadonarbetet inkluderades åtta RCT studier med totalt 1,511 patienter. Effektmåtten kvarstannande, missbruk och kriminalitet analyserades med meta-analytisk teknik. I naltrexonstudien inkluderades 15 RCT studier. Tio RCT studier med totalt 595 patienter jämförde naltrexon mot kontroller. Sex effektmått (skillnader i kvarstannande, opioidpositiva urinanalyser, framgångsrik behandling (drogfrihet under hela behandlingstiden), psykiatriska symptom, merbegär (?craving?) samt ny fängelsedom) analyserades under studieperioden. Tre effektvariabler (opioidmissbruk, psykiatriska symptom samt ny fängelsedom) analyserades under uppföljningsperioden. Vidare inkluderades fem RCT studier med 394 naltrexonbehandlade patienter som randomiserades till olika psykosociala behandlingsmetoder, bl a kontingensförstärkning under samtidig naltrexonbehandling. Här analyserade totalt fem effektmått. I metadonarbetet bekräftades att metadon var effektivt vid opioidberoende; kvarstannandet i behandlingen var högre (d=0.90) och missbruk samt kriminalitet var lägre (d=0.61) respektive (d=0.35) jämfört med kontrollerna. I analysen framkom att effektstorleken var beroende av vilken typ av vetenskaplig design (kontrollgrupp) som använts. I naltrexonstudien framkom att kvarstannandet i behandling var en avgörande faktor för behandlingseffekten. Graden av kvarstannande var en moderator som förklarade det mesta av den heterogenitet som framkom i analyserna. Naltrexon var signifikant bättre än kontrolltillstånden på att minska antalet opioidpositiva urinanalyser (d=0.44). Om retentionen i experimentgruppen översteg en viss nivå var naltrexon även signifikant bättre än kontrollerna avseende skillnad i retention (d=0.31), merbegär (d=1.50), ny fängelsedom (d=0.63) samt framgångsrik behandling (d=0.43). Med hjälp av kontingensförstärkning kunde kvarstannandet i behandlingen öka, vilket medförde att opioidmissbruket minskade.