Diabetes mellitus in Adults - Aspects of Incidence, Autoimmunity and C-peptide

Abstract: Popular Abstract in Swedish Diabetes är en livslång kronisk sjukdom som före upptäckten av insulin 1922 ledde till döden inom 0-5 år från debuten vid ungdomsdiabetes, och inom ca 5-20 år vid åldersdiabetes. Användningen av insulin ändrade detta helt. Istället blev långtidskomplikationer ett hot som förkortade och påverkade livet. Förutom svåra infektioner handlar det om småkärlskomplikationer drabbande bl a ögonen (retinopati) som ofta ledde till blindhet, livshotande njurpåverkan (nefropati) och nervpåverkan (neuropati) som bidrar till problem från flera kroppsdelar. Storkärlskomplikationer i form av hjärtinfarkt, stroke och om det drabbar benen ger risk för sår och amputation, är allra vanligast vid åldersdiabetes, men allt detta drabbar också många patienter med ungdomsdiabetes. Båda typerna av diabetes beskrivs i ett världsperspektiv öka mycket kraftigt i hela världen. Samtidigt har från några få ställen, bl a norra Sverige och Danmark, rapporterats avstannande ökning. Trots detta drabbas ett stort antal individer och förutom mycket individuellt lidande medför det också höga sjukvårdskostnader, där vård finns att få. På grund av de stora konsekvenserna för folkhälsan förklarade WHO 2006 diabetes tillhöra de sjukdomar i världen som ska bekämpas, behandlas, och bedrivas forskning kring med allra högsta prioritet. Under 1970-talet upptäcktes att patienter med typ 1 diabetes hade antikroppar riktade mot de insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln, som var typiska för den inflammatoriska processen i dessa celler, och utmärkande för sk ungdomsdiabetes eller typ 1. Mellan 80-90% av barnen som nyinsjuknar i diabetes har dessa pankreatiska (bukspottkörtelrelaterade) antikroppar ICA och/eller GADA. När man senare analyserade dessa antikroppar hos personer med typ 2 diabetes så visade det sig att 5-10% av dessa hade antikroppar som vid typ 1 diabetes. Denna typ av diabetes kallade man LADA (latent autoimmune diabetes in adults). Dessa patienter blev oftast insulinkrävande inom 3 år till skillnad från vanliga typ 2 patienter som klarar sig längre med kost och tabletter. Det är generellt ont om studier kring insjuknande i diabetes hos vuxna, sk incidens, och därför gjorde vi en registrering av alla vuxna som nyinsjuknade i diabetes i Kronobergs län under 3 år. Detta avhandlingsarbete och studie I handlar mycket om hur stora andelar av vår befolkning i Kronoberg, jämfört med andra befolkningar, barn, ungdomar, vuxna, i olika åldersgrupper, i olika länder och delar av världen insjuknar årligen i all diabetes, och i någon av de stora huvudgrupperna, typ 1 (ungdoms-) och typ 2 (ålders-). Sådan information är viktig dels för att möta informationsflödet om stora ökningar i andra delar av Europa och världen, dels för att kunna planera resursbehov inom sjukvården nu och i framtiden, och på samhällsnivå behov av förebyggande åtgärder inom folkhälsoarbetet. Det var 1666 personer i åldern 18-100 år, dvs i medeltal 555 personer varje år i Kronoberg som sjuknade i diabetes vilket innebär en årlig incidens hos vuxna på 402/100 000 invånare. Till det kom 15-20 nya fall per år i åldersgruppen 0-17 år, vilka inkluderades för jämförelser. Det var störst andel nyinsjuknade i de högsta åldersgrupperna. Denna incidens var högre än vad som tidigare beskrivits i Sverige. Det var 378 nya typ 2, och 30 nya typ1 patienter per 100 000 och år som insjuknade. Typ 2 diabetes är överallt allra vanligast. I Kronoberg, där vi även räknade de äldsta åldersgrupperna, var det totalt 93 % som hade typ 2 diabetes. Ca 7 % av de vuxna hade typ 1 diabetes (tidigare kallat ungdomsdiabetes). Helt nytt var att vi kunde visa att för varje barn som insjuknar i typ 1 diabetes insjuknar 2 vuxna i typ 1. Det är alltså en stor grupp även bland vuxna. Typ 1 diabetes är vanligast bland barn och typ 2 diabetes är vanligare hos vuxna men det finns en stor gråzon där det inte är lätt att avgöra vilken typ av diabetes det rör sig om. Förutom antikroppar kan man också mäta den egna insulinproduktionen genom att analysera C-peptid. I typiska fall ligger C-peptid lågt hos typ 1 och högt hos typ 2. I det andra delarbetet har vi jämfört hur kliniska data som ålder och fetma beskrivet i BMI (kg/m2) jämfört med mätning av C-peptid kan identifiera de diabetespatienter som har en autoimmun diabetes. Det visar sig att C-peptid är bättre än både ålder och BMI, men att det fortfarande är många som har hög C-peptid trots att de har en autoimmun diabetes. Vi fann att de antikroppspositiva i genomsnitt hade lägre nivåer av C-peptid än de icke antikroppspositiva, och att de hade lite lägre genomsnittligt BMI, men fortfarande inom överviktsområdet, vilket betyder att en snabb blick på patienten ej kan avgöra diabetestyp. Slutsatsen är därför att man bör analysera C-peptid och ännu hellre både det och GAD-antikroppar om man inte är helt säker på vilken typ av diabetes patienten har. Djurförsök och två japanska rapporter har visat att om man sätter in insulinbehandling tidigt i förloppet av autoimmun diabetes så bevarar man bättre den egna kvarvarande insulinproduktionen. För att testa detta behandlades hälften av en grupp LADA-patienter med insulin medan resten fick konventionell behandling bestående av kost och motion med eller utan tablettbehandling. Vi följde dessa patienter under tre år med regelbunden testning av egen insulinproduktion och medelblodsockerkoncentration. Vi kunde under dessa tre år se att insulinproduktionen sjönk hos alla och vi kunde inte se någon skillnad hos de som hade fått tidig insulinbehandling. Dock var deras blodsockerreglering lite bättre jämfört med tablettbehandlade. Sena diabeteskomplikationer som drabbar andra organ kommer efter ett antal år med diabetessjukdomen. Vanliga komplikationer drabbar ögon, njurar, nerver och blodkärl. Den sistnämnda komplikationen ger upphov till hjärtinfarkt, stroke och kallbrand i benen. Man vet också att besvär från rörelseapparaten är vanligare hos diabetiker. I den fjärde studien undersökte vi detta hos unga patienter med typ 1 diabetes, inte äldre än 20-30 år, som haft sin sjukdom 3-30 år. Vi fann att det var lika vanligt att ha komplikationer från rörelseapparaten som att ha ögonbottenförändringar. Hos unga kvinnor som haft diabetes 20-30 år var frekvensen av båda dessa komplikationstyper 70%. Våra slutsats är att insjuknandet i diabetes är högt i Sverige och högre än tidigre beskrivet. Antalet som nyinsjuknar i autoimmun diabetes dvs i egentlig mening typ 1 diabetes är dubbelt så många bland vuxna som bland barn. Insjuknandet i typ 1 hos vuxna kan ofta inte säkert diagnostiseras utan analys av antikroppar eftersom många inte skiljer sig åt kliniskt i början av sjukdomen. Dock vet man från andra studier att insulinproduktionen sjunker inom 3-6 år i de flesta fall, och insulinbehandling blir nödvändig. Tidigt insatt insulinbehandling tycks inte säkert påverka förloppet av hur insulinproduktionen sjunker. Däremot fann vi tecken på att det gav bättre sockerkontroll, något man vet är förknippat med minskad utveckling av diabeteskomplikationer. Komplikationsrisken är starkt beroende av hur lågt blodsockret är över tid, något som kan mätas med långtidsblodsockervärdet, HbA1c. Förutom redan kända sekundära senkomplikationer till diabetessjukdomen är besvär från rörelseapparaten vanligare än vad som varit känt hittills