Female urinary incontinence. A study on heredity, urodynamic and hormonal factors and the evaluation of a novel surgical technique

Abstract: Popular Abstract in Swedish Ofrivilligt urinläckage, urininkontinens, omfattar mer än 50 miljoner människor i världen, varav cirka 500 000 i Sverige. Av dessa beräknas 2/3 vara kvinnor. Ofrivilligt urinläckage är ett medicinskt och socialt handikapp för den drabbade, operation och hjälpmedel förorsakar samhället stora kostnader. Risken för urininkontinens ökar med stigande ålder. I svenska studier ökar förekomsten hos kvinnor från 3-5 % vid 20 års ålder till 12 % vid 50 års ålder, 25 % vid 80 års ålder och över 50 % bland institutionaliserade äldre kvinnor. För framfall av slidväggar och/eller livmoder (Uterovaginal prolaps - Pelvic organ prolapse ) rapporteras internationellt en förekomst på 10-40% hos kvinnor efter klimakteriet. I Sverige uppskattas cirka 15 % av kvinnor ha symptom av framfall. Urodynamisk undersökning är när man bedömer urinblåsans funktion genom mätning av trycket i urinblåsan. Vid problem med ofrivillig urinavgång mäter man också trycket i urinröret, så kallad uretratrycksprofil. Metoden innebär att man låter en tunn vätskefylld kateter med flera hål eller en elektronisk kateter långsamt passera genom urinröret medan också blåstrycket registreras. Man får en bild av urinrörsväggens elasticitet och slutningsmuskulaturens spänning i form av en tryckkurva. Skillnaden mellan urinrörets tryck och blåstrycket, det så kallade slutningstrycket, kan tolkas som ett mått på patientens reservkraft mot urinläckage. Urodynamisk verifiering av kliniska resultat har ofta varit ett krav för publicering av forskningsresultat, men behovet av urodynamisk undersökning i klinisk vardag har blivit ett kontroversiellt ämne. Registrering av urinrörstrycket i vila har använts för att förutsäga resultatet efter kirurgisk behandling för ansträngningsinkontinens. Ett lågt tryck i urinröret (maximalt slutningstryck under 20 cm H2O) har associerats med sämre resultat efter operation sedan mitten av 70-talet. Metodologin som användes för att etablera detta ”cutoff” värde kan dock diskuteras, eftersom den baseras på resultat från olika studier där man har till exempel använt olika sätt och olika katetrar för att mäta trycket i uretran på relativt små patientmaterial. I Studie I analyserades sambandet mellan olika urodynamiska tryckparametrar i urinröret, som mättes på ett standardiserat, reproducerbart sätt, och resultatet av så kallad laparoscopisk colposuspension, en kirurgisk behandling för ansträngningsinkontinens. Vi fann att en stor kontinensarea (area under tryckkurvan, som beräknas genom att matematiskt kombinera sluttrycket i och längden på uretran) hade den starkaste korrelationen med botande av urininkontinens (både objektivt mätbart och rapporterat som subjektiva symtom) med kirurgi. En större area under kurvan gav bättre chanser till bot efter kirurgi, men vi kunde inte identifiera ett specifikt värde som kunde användas som gräns för att förutspå bra eller sämre resultat efter operation. Därmed kan även det tidigare använda gränsvärdet ifrågasättas. Effekten av östrogen på urininkontinens hos kvinnor är omdiskuterad. Vissa studier visar att östrogenbehandling (Hormone therapy) lindrar trängningsinkontinens, trängningar och urinvägsinfektioner, medan andra inte har visat någon mätbar effekt. Populationsstudier stämmer med de sistnämnda, och signalerar även att östrogenbehandling både kan öka uppkomsten av och försämra redan existerande urininkontinens . Det är dock svårt att jämföra resultat, då de studierna vanligen inte skiljer mellan urinläckage och andra nedre urinvägssymptom (Lower urinary tract symptoms). Dessutom relaterar flertalet studier förekomsten av urininkontinens till användning av östrogen och inte till serumnivåer av östrogen. I Studie II jämförde vi halten av östradiol (en typ av östrogen) i blodet på 400 medelålders kvinnor som hade rapporterat olika typer av urininkontinens (ansträngnings-, trängnings- eller blandinkontinens). Vi fann ingen skillnad på hormonhalterna i blodet bland de olika inkontinensgrupperna. Vi tror därför att i just denna åldersgrupp beror urininkontinens, oavsett symptom förknippade med läckaget, huvudsakligen på bäckenbottendysfunktion, till skillnad från det som sker i andra åldergrupper, där urinläckaget (och framför allt trängningsproblematiken) kan bero på orsaker som kronisk infektion i blåsan, atrofiska slemhinnor, kognitiv nedsättning eller neurologiska tillstånd. Behandling av kvinnlig ansträngningsinkontinens har genomgått ett paradigmskifte under det senaste decenniet genom övergången från stor bukkirurgi som standardmetod (kolposuspension/Burch plastik, som innebär att man lyfter upp blåshalsen, som är övergången mellan urinrör och urinblåsa, med hjälp av suturmaterial ), något som inte sällan gav blåstömningssvårigheter, till minimal invasiv kirurgi utförd via ett litet snitt i slidan och ett litet hål oftast nedtill på bukväggen. Man har uppfunnit ett syntetiskt material som accepteras väl av kroppen, polypropylen, och ändrat tekniken till att lägga ett band (slynga) av detta material som ett stöd under mitten av urinröret istället för att, som tidigare, lyfta upp blåshalsen. Utvecklingen av den nya tekniken startade 1996 med lansering av TVT®, en slynga som läggs upp bakom blygdbenet. Som ett alternativ utvecklades den så kallade transobturator tekniken, introducerad 2001, där slyngan läggs ut genom en anatomisk öppning i bäckenbenet. Sedan dess har olika varianter av dessa två metoder lanserats. Man har kunnat visa att resultaten av de moderna slyngplastikerna efter operation är jämförbar med den av den klassiska operationen även på lång sikt, och att båda varianterna är lika effektiva vid ansträngningsinkontinens med normal slutningsfunktion i urinröret. Man har dock sett att den totala komplikationsfrekvensen för den ursprungliga TVT-metoden varierar stort, mellan 4% och 75 % (att man ofrivilligt går in i urinblåsan med instrumentet under operationen är inräknat i detta sista fall) och för transobturator metoderna mellan 10 % och 31%. För att minska komplikationer relaterade till passage av införingsinstrumentet till utgångsöppning, vilket utförs i blindo (framförallt skador på urinblåsan och större blodutgjutning) har man utvecklat kortare så kallade mini-slyngor, som endast kräver ett snitt i slidan och där slyngan förankras i olika strukturer inne i bäckenet istället för att slynga och införingsinstrument måste dras ut genom ett hål i bukväggen eller ljumsken. I Studierna III och IV jämfördes den väl dokumenterade metoden TVT med en av de första mini-slyngorna, TVT Secur. Patienterna som opererades inom studien genomgick en noggrann preoperativ bedömning och opererades med standardiserad teknik av en liten grupp erfarna urogynekologer. De kontrollerades efter två månader respektive ett år av sjukvårdspersonal med specialutbildning i urininkontinens (uroterapeut) som inte visste vilken metod som hade använts. Resultaten visade att mini-slyngan TVT Secur botade ansträngningsinkontinens i mindre utsträckning än TVT metoden. Tre patienter i TVT Secur-gruppen drabbades av ovanliga, potentiellt allvarliga komplikationer, varför vi enligt det protokoll som användes i studien bestämde oss för att avbryta rekrytering till studien i förväg. Vi misstänker att den nya metoden fungerar sämre för att den inte har samma förankningsförmåga än den långa slyngorna och kan därför släppa kort tid efter operationen, dels att möjligheten att korrigera läget efter insättande är begränsad. Framfall och urininkontinens har visat sig ha många olika orsaker, till exempel stigande ålder, barnafödande, rökning och övervikt, men den individuella variationen är trots dessa faktorer stor. Vissa befolkningsgrupper verkar ha en högre risk att utveckla bäckenbottendysfunktion vilket antyder att ärftliga faktorer kan spela in vilket styrks av att man även sett en ansamling framfall och inkontinens i vissa familjer. I Studie V har vi från flera nationella register kopplat data om operation för urininkontinens och/eller framfall med information om släktingar och antal födda barn. På så sätt har vi kunnat göra en statistiskt baserad bedömning av risken för motsvarande operationer för systrar och mödrar till de opererade kvinnorna och jämfört detta med genomsnittet i motsvarande befolkning. Vi har även kunnat undersöka hur en stigande ålder och ett ökat antal förlossningar hos den opererade kvinnan (probanden) påverkat risken för operation för framfall och inkontinens hos hennes närmaste släktingar. Vi fann att systrar till opererade kvinnor hade den högsta risken (cirka fem gånger större än genomsnittet), huvudsakligen om probanden hade opererats som relativt ung (< 50 år gammal) och/ eller hade fött få barn, vilket antyder att en rent ärftlig komponent har mindre betydelse ju äldre man blir och ju fler barn man fått. Motsvarande samband hittades för mödrar till probander men riskökningen var något mindre (mellan två och tre gånger). Vi fann även att riskökningen var ungefär lika stor för operation för urininkontinens och för olika typer av framfall vilket antyder en allmän ärftligt betingad svaghet i bäckenbotten, snarare än en ärftlighet för isolerade defekter.