Acute pancreatitis - severity classification, complications and outcome

Abstract: Popular Abstract in Swedish Akut bukspottkörtelinflammation är en sjukdom som drabbar ungefär 35 per 100 000 invånare i Sverige årligen. Förloppet innebär i flertalet fall ett komplikationsfritt tillfrisknande. Cirka 20% drabbas dock av en allvarlig form som kräver stora sjukvårdsresurser och innebär avsevärd sjuklighet, inkluderande risk för vävnadsdöd i bukspottkörteln, lokala och spridda infektioner, ansamlingar av var i bukhålan, svikt av ett eller flera vitala organ, bildning av ”falska” cystor och även död (i närmare 20% av de svårt sjuka patienterna). Dödsfall i det tidiga förloppet (första veckan) är främst förknippade med svikt i ett eller flera organ. Senare dödsfall beror även på detta, men ofta med tillägg av infektion eller blodförgiftning, främst beroende på infektionshärdar i områdena med vävnadsdöd. Sjukdomen ses företrädelsevis hos vuxna men förekommer i alla åldrar och hos båda könen. De bakomliggande orsakerna till insjuknandet domineras av förekomst av gallsten eller alkoholintag (80-90%). En förändring av handläggningen av svår sjukdom har skett över tiden, till en mer konservativ, organunderstödjande och icke kirurgisk attityd. Tidig uttalad vätskebehandling kan minska effekterna av otillräckligt blodflöde till vävnaden (ischemi) och vävnadsskada i samband med blodåterflöde (reperfusionsskada). Eventuell kirurgi riktat mot bukspottkörtelinflammationen kommer sent i förloppet. Att operativt avlägsna gallstenar när de gett upphov till bukspottkörtelinflammationen är däremot viktigt, då risken för återfall annars är stor. Detta skall göras under eller i omedelbar anslutning till det akuta vårdtillfället, med individuell bedömning av tidpunkten för kirurgi efter svår sjukdom samt hos multisjuka patienter. Tidig bedömning av svårighetsgraden av bukspottkörtel-inflammationen för varje patient är väsentlig för att kunna sätta in snabb och korrekt understödjande behandling. Trots att det första riskbedömningssystemet publicerades redan 1974 (Ranson kriterierna) och att det sedan dess presenterats en uppsjö av morfologiska markörer, laboratorieparametrar, samt riskbedömningsmodeller (såväl specifika för akut bukspottkörtelinflammation som mer generella), saknas ännu ett riktigt bra system. Det är fortfarande svårt att bedöma den enskilda patientens risk; flera av systemen inkluderar många parametrar och är därmed tidsödande att använda, och framförallt finns inget specifikt etablerat system som kan användas redan vid patientens ankomst till sjukhuset. En modell för tidig förutsägning av sjukdomens svårighetsgrad är artificiella neurala nätverk, en form av ”artificiell intelligens” som utnyttjar avancerad datorteknologi. ”Falska” cystbildningar, så kallade pseudocystor, är den vanligaste komplikationen efter svår sjukdom och diagnosticeras i 10-15% av patienter med genomgången akut bukspottkörtelinflammation. Symtomen beror på läge och storlek. En mer avvaktande behandlingsattityd har i takt med radiologins utveckling visat sig möjlig och flera olika behandlingsmodaliteter är idag tillgängliga. Svår och lätt akut bukspottkörtelinflammation skiljer sig inte bara åt under den akuta sjukdomsperioden, utan också i uppföljningen och återhämtningen. Slutligen dör en del patienter i akut bukspottkörtelinflammation utan att ha sökt sjukhusvård. Denna grupp är viktig att identifiera då den utgör en betydande del av det totala dödstalet i sjukdomen. I delarbete I gjordes en retrospektiv genomgång av 175 patienter som klassificerats som drabbade av moderat till svår akut bukspottkörtelsjukdom, från en ursprunglig grupp av 839 fall. Resultaten visade på en låg operationsfrekvens (8%) och mortalitet (9%). Hälften av dödsfallen inträffade under första veckan, och av dessa var 14/16 associerade med multipel organsvikt. Av registrerade inkomstparametrar var ålder och lågt blodtyck (hypotoni, definierat som systoliskt blodtryck <100 mmHg) riskfaktorer för död. Inom tre månader drabbades 24% av de med akut bukspottkörtelsjukdom förorsakad av gallsten av återfall i sjukdomen, vilket understryker vikten av adekvat åtgärd av gallstenssjukdomen. I delarbete II utvecklades en algoritm för prognostisering av svårighetsgraden för akut bukspottkörtelinflammation med hjälp av artificiella neurala nätverk (ANN). ANN är en avancerad datoriserad optimeringsmodell som inspirerats av den mänskliga hjärnas funktion och som kan användas inom medicinen för analys av komplexa samband. Riskfaktorer som är tillgängliga redan vid ankomst till sjukhus och som bidrar till svårighetsgraden i akut bukspottkörtelinflammation identifierades och rangordnades. En modell togs fram som hade en bättre prediktion än den hittills ofta använda modellen APACHE II, och som även var bättre än en linjär regressionsmodell. I delarbete III kartlades alla patienter som diagnosticerats med pseudocystor i bukspottkörteln i Lund under en tioårsperiod. Totalt rörde det sig om 44 patienter och totalt 88 behandlingstillfällen. I resultaten noterades att gruppen var resurskrävande, med en stor risk för återfall. Ingen skillnad sågs avseende återfallsfrekvensen eller pseudocyststorleken när man jämförde konservativt behandlade patienter mot interventionellt åtgärdade. Större pseudocystor (≥ 8 cm) skilde sig inte avseende behandlingsval, vårdtid och återfall från mindre pseudocystor. Det fanns dock en tendens till mer komplikationer. I delarbete IV undersöktes aktuellt nationellt omhändertagande av pseudocystor i bukspottkörteln, med hjälp av en enkätstudie riktad till Sveriges kirurgiska kliniker. Svarsfrekvensen var 88%. Val av behandlingsmodalitet skiljde sig mellan sjukhusen. Tydligast noterades detta för endoskopisk dränering, som var vanligare vid universitetssjukhusen för symtomatiska såväl icke-infekterade som infekterade pseudocystor. Bristen på evidens speglar heterogeniciteten i behandlingsvalen, som till stor del förefaller styras av lokala behandlingstraditioner och tillgång till specifika resurser. Ett nationellt vårdprogram skulle vara av värde. I delarbete V efterforskade vi genom en noggrann uppföljning av 40 patienter deras tillstånd flera år efter sjukdomsepisoden med genomgången svår respektive mild akut bukspottkörtelinflammation, gällande såväl bukspottkörtelns funktion, olika aspekter på återhämtningen, samt livskvaliteten. Resultaten visar på en påverkan av bukspottkörtelfunktionen, framförallt den endokrina, med hög frekvens av diabetesutveckling i gruppen med genomgången svår bukspottkörtelinflammation. Återhämtningen var lång hos flera, och några personer från båda grupperna kände sig vid uppföljningen ännu inte helt återställda. Sjukhuskostnaderna associerade med den akuta bukspottkörtelinflammationen var höga. Livskvalitén var däremot lika god som hos en matchad kontrollgrupp vid uppföljningen även efter svår sjukdom, vilket är en viktig information att sprida för att inge hopp till patienter och anhöriga när de går igenom den krävande sjukdomsperioden och rehabiliteringen. I delarbete VI kartlade vi patienter som dör i sjukdomen, utan att varit i kontakt med någon vårdinrättning. Dessa patienter utgör en betydande del av de som dör av sjukdomen, i denna genomgång uppgick de till 17% av totala dödstalet i bukspottkörtelinflammation i aktuell region. Från det studerade rättsmedicinska materialet framgick det att lungskada var den vanligaste organskadan utanför bukspottkörteln. En överrepresentation av män noterades, flertalet överkonsumerade alkohol och detta bedömdes också vara den dominerande orsaken till sjukdomen. Flera hade psykisk sjukdom och vid genomgång av tillgängliga handlingar visade sig många vara socialt utsatta och ensamma. Några var hemlösa, andra levde i eget boende under miserabla yttre omständligheter. Ett fåtal hade välordnade förhållanden. Sammanfattningsvis visar denna avhandling att både svårighetsklassificering och identifiering av riskfaktorer för död är möjliga redan vid patientens ankomst till sjukhuset. Förbättring i behandlingen av patienter med pseudocystor i bukspottkörteln föreslås. Även patienter med svår akut bukspottkörtelsjukdom har en god livskvalitet vid långtidsuppföljning. Det är väsentligt att försöka identifiera även de patienter som dör i akut bukspottkörtel-inflammation utan att ha sökt sjukhusvård, då gruppen utgör en betydande del av totala dödstalet i sjukdomen.