Clinical evaluation of an adjustable cerebrospinal fluid shunt valve

Abstract: Popular Abstract in Swedish Operationer för att dränera vätska från hjärnans hålrum för att sänka ett högt tryck i skallen är den mest förekommande operationstypen vid neurokirurgiska kliniken i Lund. Orsaken till det höga trycket är oftast hydrocefalus (vattenskalle p.g.a. för mycket hjärnvätska), antingen som följd av en medfödd missbildning eller som följd av en förvärvad åkomma. Ytterligare orsaker är araknoidalcystor (medfödda cystor i hjärnans hinnor), idiopatisk intrakraniell hypertension (förkortas IIH, höjning av det intrakraniella trycket, oftast med synpåverkan) och s.k. normaltryckshydrocefalus (normalt eller lätt förhöjt tryck i hjärnans hålrum, oftast hos äldre patienter). Genom att operera in ett dränagesystem, ett s.k. shuntsystem, kan trycket i huvudet sänkas. I detta system ingår en ventil som reglerar vid vilket tryck vätska börjar dräneras och därmed vilket tryck som kommer att råda i skallen. Många olika typer av ventiler har använts genom åren men de har saknat den egenskap som bl.a. den här studerade ventilen har, nämligen möjligheten att genom huden justera trycknivån (öppningstrycket) vid vilken vätska börjar dräneras. Ändring av trycket är indicerat vid symtom och tecken på över- eller underdränage. Tidigare kunde detta endast ske genom att ventilen byttes ut operativt mot en ny vilket medförde lidande för patienten, extra omkostnader för sjukvården och risk för komplikationer såsom infektioner. Genom att på detta sätt icke-invasivt, med hjälp av magnetiska impulser, ändra hur mycket vätska som dräneras kan operationer undvikas. Den justerbara ventilen har använts för alla patienter som fått en shunt vid Lunds universitetssjukhus sedan 1992. Denna studie baseras på genomgång av samtliga av dessa patienters journaluppgifter och det övergripande syftet är att utvärdera den kliniska nyttan av en justerbar shuntventil för dränage av hjärnvätska. Delarbete 1 har som mål att ge en övergripande bild av nyttan av en justerbar ventil i kliniken och att utvärdera ventilens brister och funktion. Delarbete 2 och 3 fokuserar på två stora patientgrupper (barn och normaltryckshydrocefalus) och ger en djupare analys av själva justeringsfunktionen. I delarbete 4 och 5 har nyttan av en justerbar shuntventil evaluerats två mindre patientgrupper där justeringar teoretisk och i praktiken har god effekt och där shuntplaceringen och val av justerbar shunt behövt utredas. I delarbete 6 är infallsvinkeln de ekonomiska aspekterna. Resultaten visar att en justerbar ventil är klart fördelaktig i och med att neurokirurgen kan anpassa öppningstryckt för att möjliggöra individuell och kontrollerad dränering av hjärnvätska vid symptom på över- eller underdränage. En övervägande del av justeringarna resulterade i förbättring av symptom och även små justeringar hade nytta. Dessutom kan blödningar i skallen, som orsakats av överdränage, i vissa fall behandlas genom att minska överdränaget. Detta kan göras genom att justera öppningstrycket uppåt. Infektioner, andra komplikationer och reoperationer till följd av en inopererad shunt är och har alltid varit ett stort problem. Ingen minskning av antalet patienter som på nytt opererades p.g.a. shuntkomplikationer sågs men jämfört med andra studier var antalet komplikationer orsakade av ventilen lågt. Justeringen av öppningstrycket sker med hjälp av magnetiska impulser från en sändare tillfälligt placerad på huden över ventilen. Inställningen kontrolleras med en vanlig röntgenbild. Magnetisk skiktröntgen kan därför orsaka omställning av öppningstrycket vilket innebär att inställningen måste kontrolleras snarast efter magnetisk skiktröntgen är slutförd för att undvika över- eller underdränage av hjärnvätska. Omställning orsakad av andra magnetiska källor i patientens omgivning sågs bara i enstaka fall. De icke-signifikanta eller små skillnaderna mellan patientgrupper i användandet av justeringsförmågan och det faktum att det optimala öppningstrycket för enskilda patienter varierade mycket, tyder på att man inte på förhand kan veta vilket öppningstryck som är det bästa i den enskilda individen och att riktlinjer inte kan ge s för ett optimalt öppningstryck i olika patientgrupper. Hos patienter med araknoidalcystor och hos patienter med intrakraniell hypertension resulterade justeringar av öppningstrycket i lyckad behandling av kvarstående symptom. Hos patienter med IIH var det möjligt att placera shunten i hjärnans hålrum trots att hålrummen hos dessa patienter är relativt små. I en teoretisk delstudie visades att genom att öppningstrycket kan justeras icke-invasivt har färre reoperationer behövt utföras, vilket inneburit mindre lidande för patienten och sänkta behandlingskostnader för vården. En shuntventils kostnad är relativt låg jämfört med den totala kostnaden för omhändertagandet av dessa patienter. Denna relativt låga extra kostnaden för an justerbar shuntventil får inte tillåtas leda till mindre optimal vård. Den livslånga behandlingen av patienter som får en shunt motiverar till användande av en shuntventil som icke-invasivt kan ställas om allteftersom tryckförhållandena i skallen förändras med tiden. Då det aldrig går att förutsäga vilket öppningstryck som är det ideala i den enskilda patienten, förespråkar vi användningen av en justerbar shuntventil för dränage av hjärnvätska.