Birth after Caesarean Section

Abstract: Popular Abstract in Swedish Förlossning efter kejsarsnitt Kejsarsnitt utgör för närvarande cirka 17% av alla förlossningar i Sverige. En konsekvens av detta är att allt fler kvinnor kommer till specialistmödravården för rådgivning om vilket förlossningssätt som är säkrast vid förlossningen efter ett kejsarsnitt. Två möjligheter finns: planerad vaginal förlossning eller planerat kejsarsnitt. När man beslutar om förlossningssätt andra förlossningen vill man först och främst undvika en planerad vaginal förlossning som avslutas med ett akut kejsarsnitt, eftersom det medför de största riskerna för mor och barn. Samtidigt önskar man en rimlig andel planerade kejsarsnitt, eftersom upprepade kejsarsnitt inte heller är riskfria. Många faktorer måste vägas samman, och det är viktigt att välja rätt. Med våra studier ville vi öka kunskapen om förlossning efter ett tidigare kejsarsnitt. I alla fyra studierna har vi utgått från det svenska medicinska födelseregistret, med data från nästan alla förlossningar i Sverige sedan 1973. I studierna I-III undersökte vi data från över 400 000 kvinnor med sina två första förlossningar 1987-2007 och i studie IV data från cirka 80 000 kvinnor med minst två förlossningar 1992-2011, varav ett kejsarsnitt och minst en förlossning efter detta kejsarsnitt. Gemensamt för studierna I-III var, att alla indikationer för det första kejsarsnittet hade statistiskt signifikant risk att upprepas andra graviditeten eller andra förlossningen. Vi visade också att kvinnor med ett första kejsarsnitt var äldre, kortare till växten och hade högre body mass index (BMI) vid andra graviditeten än kvinnor som haft en första vaginal förlossning, eller jämfört med förstföderskor. I studie I ville vi ta reda på om ett tidigare kejsarsnitt var en riskfaktor för att barnen skulle vara medtagna efter andra förlossningen (mätt som låg Apgarpoäng, mindre än sju poäng vid fem minuters ålder) eller för att barnen skulle dö i livmodern eller under första levnadsveckan (perinatal död). Vi jämförde med barn till mödrar som haft en första vaginal förlossning. Vi fann en fördubblad risk för låg Apgarpoäng (1,6% jämfört med 0,8%) och en cirka 60-procentig riskökning för perinatal död (0,6% av alla barn efter ett tidigare kejsarsnitt jämfört med 0,4% av alla barn efter en tidigare vaginal förlossning). En stor del av överriskerna kunde dock förklaras av att de riskfaktorer som ledde fram till att den första förlossningen avslutades med kejsarsnitt förelåg även vid den andra förlossningen. Vi utvecklade därför ett hierarkiskt system för att klassificera indikationerna för det första kejsarsnittet. Därefter analyserade vi Apgarpoäng och perinatal död vid den andra förlossningen utifrån detta indikationssystem. Vi såg då att riskerna varierade stort mellan olika indikationer för det första kejsarsnittet. När det första kejsarsnittet utförts utan någon klar medicinsk indikation såg man ingen signifikant risk för låg Apgarpoäng eller perinatal död för barnen andra förlossningen, jämfört med barn till kvinnor med en tidigare vaginal förlossning. Av resultaten drog vi slutsatsen att det snarast var de underliggande faktorerna, inte det förra kejsarsnittet i sig, som bidrog till de beskrivna överriskerna för ohälsa hos nyfödda barn till kvinnor som tidigare varit med om ett kejsarsnitt. I analyserna tog vi även hänsyn till kvinnornas karakteristika såsom längd, BMI, och rökvanor, samt till barnens bjudning och födelsevikt. I studie II ville vi undersöka vilka kvinnor som hade god chans att kunna föda vaginalt efter ett tidigare kejsarsnitt, och vilka som hade stor risk att förlösas med ett akut kejsarsnitt. Risken för akut kejsarsnitt vid planerad vaginal förlossning ökade med kvinnans ålder, BMI och om hon var rökare. Risken minskade däremot med kvinnans längd. Kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt hade ökad risk för akut kejsarsnitt vid planerad vaginal förlossning jämfört med förstföderskor med planerad vaginal förlossning. Riskökningen varierade dock kraftigt beroende på indikationen för det första kejsarsnittet. Det var främst kvinnor som genomgick ett första kejsarsnitt utan någon medicinsk indikation (vanligen kejsarsnitt på kvinnans önskan), kvinnor med diabetes och kvinnor som genomgick ett första kejsarsnitt på grund av förlossningskomplikationer eller stort barn som löpte hög risk för att deras andra förlossning skulle avslutas med ett akut kejsarsnitt. I studie III ville vi utreda hur valet av förlossningssätt efter ett tidigare kejsarsnitt kunde påverka barnens hälsa (låg Apgarpoäng). Vi ville framförallt undersöka om man kunde ringa in vilka kvinnor som borde få ett planerat kejsarsnitt andra förlossningen. Bland barn till kvinnor som haft ett första kejsarsnitt på grund av misstänkt stort barn, överburenhet eller någon tillstötande förlossningskomplikation fanns en mer än fördubblad risk för låg Apgarpoäng vid en planerad vaginal förlossning än vid ett planerat kejsarsnitt. Resultaten visade alltså att det, med barnens hälsa i åtanke, finns anledning att ta hänsyn till de förhållanden som rådde vid det första kejsarsnittet i planeringen av förlossningssättet för nästa förlossning. Samtidigt får man beakta att den absoluta risken för låg Apgarpoäng fortfarande är låg, och väga samman riskerna i en samlad klinisk bedömning. I studie IV utvärderade vi en välkänd metod för att förutsäga lyckandefrekvens vid planerad vaginal förlossning efter kejsarsnitt, utvecklad av Grobman och medarbetare i USA (2007). Eftersom originalmodellen inte visade sig direkt tillämplig för svenska förhållanden modifierade vi den stegvis. Den slutliga, nya modellen inkluderade originalvariablerna mors ålder, BMI, tidigare vaginal förlossning och tidigare vaginal förlossning efter kejsarsnitt. Vi lade till variablerna mors längd, indikation för det första kejsarsnittet enligt vår hierarki samt andel planerade respektive akuta kejsarsnitt efter tidigare kejsarsnitt vid den aktuella förlossningskliniken. Vi fick på så sätt fram en svensk modell med mycket god förmåga att förutsäga lyckad planerad vaginal förlossning efter kejsarsnitt – dvs. en planerad vaginal förlossning som också avslutas vaginalt. Om man utgår från våra studieresultat skulle ett upprepat kejsarsnitt andra förlossningen vara det säkraste för en hel del kvinnor. Fortfarande skulle dock, precis som rutinen är i Sverige idag, majoriteten av kvinnorna kunna rekommenderas en planerad vaginal förlossning. Under tiden för studierna I-III, 1987-2007, planerades ett upprepat kejsarsnitt för cirka 30% av kvinnorna efter ett kejsarsnitt. För 70% av kvinnorna planerades följaktligen en vaginal förlossning. För cirka 70% av dessa kvinnor avslutades också förlossningen vaginalt. Totalt avslutades alltså hälften av förlossningarna efter ett kejsarsnitt vaginalt och hälften med kejsarsnitt. Vi skulle behöva bli bättre på att välja ut rätt kvinnor till rätt förlossningssätt efter kejsarsnitt. Här skulle resultaten från studierna I-IV, kombinerade med resultat från tidigare studier, kunna komma till stor nytta. Även om man tar hänsyn till vad som framkommit i vetenskapliga studier, kommer man bara en bit på vägen i frågor som rör förlossningssätt efter tidigare kejsarsnitt. Icke-medicinska faktorer väger tungt. Den blivande mammans och hennes partners önskemål, vilka råd barnmorskan och förlossningsläkaren ger under graviditeten och inte minst rådande samhällstrender spelar stor roll. Jag önskar att resultaten av våra fyra studier skall kunna användas pragmatiskt, som ett av flera hjälpmedel i de viktiga samtal som förs med kvinnan och hennes partner efter en kejsarsnittsförlossning. Min förhoppning är att man, genom att ta hänsyn till studieresultaten, skall planera rätt förlossningssätt för rätt kvinna. Därmed skulle man kunna minska andelen akuta kejsarsnitt och andelen barn med låg Apgarpoäng eller perinatal död vid förlossningen efter ett kejsarsnitt.