The management and leadership of nurse managers in top positions within health care

Abstract: Popular Abstract in Swedish Chefskap och ledarskap hos sjuksköterskor i högre chefsbefattningar inom hälso- och sjukvården. I dagens hälso- och sjukvård har sjuksköterskor i chefsposition en förändrad och utökad roll, bland annat till följd av decentraliserade organisationer och utökade ansvarsområden. Utvecklingen av omvårdnaden kommer till en del att vara beroende av chefernas förmåga och skicklighet att säkra att patienter får bästa tänkbara omhändertagande, samt deras förmåga och skicklighet att ta hand om människor, verksamhet, ekonomi och information. Avhandlingens övergripande syfte var att öka kunskapen om dagens sjuksköterskor i högre chefsbefattningar genom att belysa sjuksköterskors chefs- och ledarskap inom den svenska hälso- och sjukvården, samt att identifiera påverkande faktorer av betydelse för chefssjuksköterskorna i utövandet och utvecklingen av deras chefskap. Datainsamlingen genomfördes mellan åren 1995 och 2000 och använda analysmetoder var av kvalitativ och kvantitativ natur. Samtliga informanter var aktiva i sina positioner inom olika delar av hälso- och sjukvården inom Sverige. Den första av de fem delarbetena fokuserade på sjuksköterskors chefskap och baserade sig på intervjuer med 15 sjuksköterskor i chefsposition, 11 chefsöverläkare, tre sjukhusdirektörer och tre lokala politiker med anknytning till sjukvårdsfrågor. Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors chefskap inom en hälso- och sjukvårdsorganisation i utveckling. I analysen av texten framstod fenomenet makt som huvudtema och kunde identifieras hos de deltagande yrkesgrupperna som makt inom verksamheten, att vara i maktposition, samt som handlingsfrihet i chefspositionen. Studien visade att sjuksköterskors chefskap framstod som en angelägen fråga för de fyra grupperna, men den var inte helt konfliktfri. När de olika professionella grupperna talade om sjuksköterskors chefskap, så utgick man från behov och intressen inom den egna yrkesgruppen. Acceptans alternativt bristen på acceptans i förhållande till chefspositionen från såväl den egna yrkesgruppen som från omgivande yrkesgrupper var en angelägen fråga för chefssjuksköterskorna. Makten diskuterades i termer av kunskap. Det fanns likheter mellan chefsöverläkarnas och chefssjuksköterskornas sätt att värna om den egna professionens kunskap i förhållande till chefsrollen. Detta kan tolkas så att betydelsen av grundprofessionen dominerade båda grupperna jämfört med chefspositionen, som kom in senare i yrkeskarriären. Tolkat ur ett maktperspektiv så använde båda grupperna betydelsen av den egna professionens kunskap för att hävda rätten till chefspositioner. Studien gjorde synligt politikernas och sjukhusdirektörernas intresse av att spräcka en yrkesgrupps chefsmonopol, vilket skulle göra det enklare att genomföra stora förändringar inom hälso- och sjukvårdsområdet. Här framstod sjuksköterskornas chefskap som en del i möjligheten att utnyttja alla chefsresurser som passade den pågående utvecklingen. Ur politikernas och sjukhusdirektörernas synvinkel var den specifika yrkeskunskapen av mindre betydelse i chefsrollen, jämfört med förmågan att förstå organisationens behov och agera i ett bredare chefsperspektiv som låg långt över den lilla vårdenhetens intentioner. Det andra delarbetet fördjupar resultaten från den första studien och fokuserar ledarskapsstilar genom att undersöka chefssjuksköterskors avsikt med, uppfattning om och utövande av ledarskap i förhållande till organisatoriska kulturer och förändring inom hälso- och sjukvården och baserade sig på intervjuer med 15 chefssjuksköterskor. I analysen av texten framträdde fyra olika ledarskapsstilar hos chefssjuksköterskorna, vilka inriktade sig mot hierarkisk auktoritet, hierarkisk anpassning, karriär och hängivenhet gentemot en grundidé. Chefssjuksköterskornas ledarskapsstilar kunde antingen hänföras till den transformativa eller till den transaktiva ledarskapsmodellen, eller också till en kombination av båda ledarskapsmodellerna. Under analysen framträdde fem olika dimensioner med anknytning till chefssjuksköterskornas ledarskapsstil. Två av dem, organisatorisk kultur och professionell bakgrund, reflekterade chefssjuksköterskornas givna förutsättningar i förhållande till chefskapet, medan de tre övriga, ledarmodell, strategi gentemot överordnade och övergripande ledarskapsidé, snarare reflekterade processen i deras ledarskap. Resultatet visade att chefssjuksköterskor med en ledarskapsstil, som var antingen transformativ eller transaktiv upplevde färre problem i chefskapet jämfört med chefssjuksköterskor med sammansatta ledarskapsstilar. Det fanns ett samband i studien mellan chefssjuksköterskornas attityd till den existerande organisatoriska kulturen, den praktiserade ledarskapsmodellen, strategin gentemot överordnade och chefsidén. Sättet på vilket chefssjuksköterskorna förhöll sig till den organisatoriska kulturen tycktes också påverka graden av motstånd och/eller stöd man upplevde från andra yrkesgrupper. Studien visar att det finns en variation av ledarskapsstilar och chefsidéer representerade bland aktiva chefer inom de undersökta hälso- och sjukvårdsorganisationerna. Resultaten tyder på att medvetenhet om olika ledarskapsstilar kan medverka till att den för ändamålet mest lämpliga personen i en rekryteringsprocess för chefer blir placerad i rätt chefsposition vid rätt tidpunkt. Kunskap var en av de faktorer som framstod som betydelsefulla i sjuksköterskornas chefskap i de två första delstudierna och som stärktes av resultaten i den tredje delstudien. För att studera kunskapens betydelse för chefskapet fokuserades i det tredje delarbetet hur en grupp chefssjuksköterskor uppfattande sin chefsinriktning och chefsroll före och ett år efter avslutad magisterutbildning i omvårdnad, som var speciellt arrangerad för sjuksköterskor i ledande ställning. Analysen var baserad på intervjuer med 13 kursdeltagare som genomfört utbildningen och strukturerades med hjälp av en process- och nivåinriktad ledarskapsmodell. Av resultatet framkom att det skett en maktförskjutning från driftsnivån, där 53 % av chefssjuksköterskornas chefsaktiviteter ägde rum vid tiden för den första intervjun, mot anpassnings- och utvecklingsnivåerna inom organisationen, där 56 % respektive 37 % av chefssjuksköterskornas chefsaktiviteter ägde rum vid tiden för den andra intervjun. Vid första intervjutillfället angav chefssjuksköterskorna analys och samarbete som de vanligast förekommande processerna vid problemlösning i chefsarbetet, medan de vid den andra intervjutillfället angav en jämnare fördelning mellan analys, samarbete och sökning-inlärningsprocess. I studien framkom vidare att den genomgångna utbildningen bidragit till stärkt chefsidentitet hos flertalet av kursdeltagarna, samt tydliggjort kunskapens betydelse för trovärdighet i chefskapet i förhållande till andra omgivande yrkesgrupper. Det framkom också att kunskapen om chefssjuksköterskornas akademiska utbildningsnivå var dåligt känd på högre chefsnivåer i organisationerna. Efter utbildningen ansåg de flesta kursdeltagarna sig ha en ökad medvetenhet om de egna möjligheterna inom ramen för chefsrollen, främst relaterat till de ökade kunskaperna och då framför allt inom forskning och forskningsprocessen. Studien visade att flertalet av kursdeltagarna efter utbildningen ändrat sin chefsinriktning mot anpassning till förändringar och utveckling inom området för omvårdnad. Det professionella nätverk som skapades mellan utbildningens deltagare upplevdes som väsentligt för framtida utvecklingsarbete. Genom att fokusera en grupp chefssjuksköterskor (n=30) i förhållande till en och samma tidsram och en speciell utbildning kunde chefsinriktning och chefsroll hos cheferna sättas i samband med kontinuitet i chefsposition respektive utbildning. I den fjärde delstudien gjordes en utveckling av resultatet i den tredje delstudien, genom att under en tidsperiod på tre år belysa erfarenheter av chefsinriktning och chefsroll hos en grupp sjuksköterskor i chefsposition. Denna grupp bestod av två undergrupper, en där chefssjuksköterskorna arbetade heltid i chefsposition och en där chefssjuksköterskorna genomförde en utbildning i omvårdnad på magisternivå (se delstudie III) under samma tidsperiod. Av analysen framkom två inriktningar i chefskapet hos chefssjuksköterskorna. Den ena inriktningen, som var mest framträdande bland de chefssjuksköterskor som arbetat heltid i sin chefsposition under den aktuella tidsperioden, fokuserade chefskapet i förhållande till makt och maktfördelning ner i organisationen relaterat till utveckling. Chefssjuksköterskorna i den här gruppen intensifierade också professionella kontakter utanför den egna organisationen. Den andra inriktningen, som var mest framträdande bland de chefssjuksköterskor som genomgått utbildning under den aktuella tidsperioden, fokuserade chefskapet i förhållande till teoretisk kunskap relaterad till utvecklingen av omvårdnad. Resultatet visade också en förskjutning av chefsaktiviteter hos chefssjuksköterskorna i båda undergrupperna från driftsnivån vid tiden för den första intervjun, mot anpassnings- och utvecklingsnivån vid tiden för den andra intervjun. Studien visade även att chefssjuksköterskor över tid stärktes i sin chefsidentitet, samt att de i ökad utsträckning relaterade makt och möjligheter till den egna chefspositionen i stället för till omgivande professioner. Betydelsen av stöd i chefspositionen var en faktor som chefssjuksköterskorna lyfte fram i de tidigare delstudierna (I–IV). Den femte delstudien fokuserade chefssjuksköterskors professionella nätverk, upplevelser av stress och stöd i arbetslivet samt betydelsen av socialt nätverk och socialt stöd utanför arbetet i relation till självrelaterad hälsa, sjukskrivning och lön. Analysen baserade sig på data från en landsomfattande enkätstudie där 205 sjuksköterskor i chefsposition besvarat ett frågeformulär. Av resultatet framkom att chefssjuksköterskor som var exponerade för höga krav och hög kontroll i arbetet eller upp-levde ett otillräckligt stöd på arbetsplatsen från arbetskamrater och överordnade chefer hade en ökad risk för att rapportera låg självrelaterad hälsa jämfört med chefssjuksköterskor som inte var exponerade. Det visade sig också att chefssjuksköterskor som tillhörde ett professionellt nätverk, men som upplevde ett lågt stöd i förhållande till chefspositionen, ökade risken för låg självrelaterad hälsa jämfört med de chefer som upplevde ett bra stöd. Det framkom vidare att de chefssjuksköterskor som upplevde ett lågt stöd i arbetet hade ökad risk för sjukskrivning jämfört med dem som ansåg sig ha ett högt stöd. Studien visade också att de chefssjuksköterskor som var utsatta för höga krav i arbetet hade ökad risk för låg självrelaterad hälsa, oberoende av nivån på psykosociala resurser inom eller utanför arbetet. Tillsammans visade de ingående delstudierna att sjuksköterskor i chefsposition är en grupp under press, som är påverkade av, dels, traditionell organisatorisk maktstruktur, dels, krav i relation till den aktuella chefspositionen och den egna grundprofessionen. I tolkningen av resultatet framkom att chefssjuksköterskor som agerar utifrån ett chefsplan inte alltid blir bemötta på samma plan, då medagerande, kanske av ”tradition”, bemöter chefssjuksköterskan som sjuksköterska. Kontinuitet i chefspositionen och kunskap relaterad till yrkesområdet och till utveckling av omvårdnad, framstår som två väsentliga påverkansfaktorer i chefssjuksköterskornas chefskap.