Cervical Radiculopathy. Effects of Surgery, Physiotherapy or Cervical Collar. A prospective, randomised study

Abstract: Popular Abstract in Swedish Nervrotskompression i nacken - effekter av kirurgi, sjukgymnastik och halskrage. Under de senaste decennierna har besvär från halsrygg och axlar ökat hos befolkningen, medan besvär från ländrygg minskat. En orsak kan vara att tunga lyft i arbetet har minskat, medan sittande arbete med upprepade monotona armrörelser och arbete med framåtböjd nacke t.ex. framför datorskärm har ökat. Hit hör också att stress och andra psykiska belastningsförhållanden i arbetslivet har ökat. Vid genomgång av litteraturen finner man att det finns mycket skrivet om nack-skulder besvär. Dock är endast en liten del av sådan vetenskaplig kvalitet att det kan användas som beslutsunderlag. När det t.ex. gäller att avgöra vilken typ av behandling, som är bäst för ett visst tillstånd, fordras studier där olika behandlingsmetoder jämförs på ett särskilt sätt. Vetenskaplig expertis anser att undersökningen bör göras på en grupp individer, som slumpmässigt fördelas på olika behandlingar (s.k. randomisering) och att de olika grupperna skall studeras under en längre tid. I avhandlingen har kirurgisk behandling jämförts med två typer av konservativ behandling, d.v.s. icke kirurgisk behandling hos en grupp patienter med noggrant diagnosticerad nack-skulder-arm smärta. De faktorer som undersöktes och bedömdes var smärta, muskelkraft, ytlig känsel, nack rörlighet, hälsotillstånd, mentalt välbefinnande, balans och huvudvärk. Det bör observeras att det inte finns någon tidigare randomiserad studie av detta slag presenterad i den medicinska litteraturen De aktuella studierna Avhandlingen grundar sig på sex artiklar. Samtliga patienter i studien var remitterade till Neurokirurgiska kliniken i Lund för ställningstagande till operativ behandling av nack-skulder-arm smärta, som hade pågått i minst tre månader. Efter en neurologisk undersökning av patienterna av neurokirurg och sjukgymnast, undersöktes halsryggen med hjälp av magnetkamera, kallad MRI (magnetic resonance imaging), eller datorröntgen, kallad CT (computorised tomography). Efter detta kunde patienterna indelas i tre grupper: Grupp 1. Neurologisk undersökning och de radiologiska fynden indikerade att det förelåg ett tryck mot ryggmärgen med eller utan tryck mot nervrötter. Grupp 2. Neurologisk undersökning och radiologisk undersökning indikerade tryck mot en nervrot, som också motsvarade ut-bredningen av patienternas smärta. Trycket mot nervroten orsakades av ben eller brosktillväxt på kotorna eller en buktande mellankotskiva (?diskbråck?) eller i kombination. Grupp 3. Neurologisk undersökning indikerade ospecific nack-skulder-arm-smärta, men den radiologiska undersökningen visade ingen nerv-rot-kompression av betydelse. Grupp 2 utgjorde studiegruppen medan grupperna 1 och 3 exkluderades i studien. Studiegruppen bestod av 81 patienter varav 37 var kvinnor och 44 män med en medelålder av 47,5 år (28-64). De 81 patienterna i studiegruppen randomiserades till tre behandlingsgrupper: kirurgi, sjukgymnastik eller halskrage med 27 patienter i varje grupp. Om någon patient ej fullföljde den lottade behandlingen, så ändrades ej grupptillhörigheten (?intention to treat? regeln följdes alltså). Bedömningen av patienterna gjordes vid tre tillfällen: före insatt behandling (Kontroll 1), 14-16 veckor efter det att behandlingen hade påbörjats (Kontroll 2) och en tredje bedömning efter ytterligare 12 månader (Kontroll 3). Den totala uppföljningstiden var alltså 15-16 månader. I det första delarbetet studerades patienternas smärta med hjälp av visuell analogskala (VAS), bortfall av ytlig känsel samt muskelkraften i armar, skulderleder och handgreppet. Vid Kontroll 1 var grupperna lika. Vid Kontroll 2 fann man att kirurgi-gruppen och sjukgymnastik gruppen hade mindre smärta än krag-gruppen. Kirurgi-gruppen hade mindre känselbortfall och bättre muskelkraft i den påverkade sidan jämfört med de två andra grupperna. Vid Kontroll 3 var det emellertid ingen skillnad mellan de tre grupperna i någon av de tre mät-metoderna. I delarbete 2 undersöktes nackrörligheten och förekomsten av ömma punkter i nack-skulder-arm-muskulatur. Vi fann där en liknande utveckling som i det första delarbetet. Från att varit lika vid Kontroll 1 hade kirurgi-gruppen förbättrats mest vid Kontroll 2 när det gällde muskelömhet, men vid Kontroll 3 var samtliga grupper lika. I det tredje arbetet studerades påverkan av patienternas smärta, hälsostatus (fysiskt, psykiskt och socialt) samt det mentala välbefinnande. Hälsostatus bedömdes med ett omfattande frågeformulär (SIP= sickness impact profile) och det mentala välbefinnandet med frågeformulär (MACL= Mood Adjective Check List). Vid Kontroll 1 var grupperna lika, såväl beträffande smärta och hälsotillstånd som välbefinnande. Vid Kontroll 2 var kirurgi-gruppen och sjukgymnastik-gruppen bättre än halskrage-gruppen, när det gällde smärta och hälsotillstånd. Vid Kontroll 3 var det emellertid ingen skillnad mellan de tre grupperna. När det gällde det mentala välbefinnandet var det ingen skillnad mellan grupperna vid något tillfälle. Det skall tilläggas att samtliga mätbara variabler (smärta, SIP, MACL muskelkraft och muskelömhet) förbättrades i samtliga grupper från Kontroll 1 till Kontroll 2 till Kontroll 3. I delarbete 4 undersöktes patienternas balansförmåga före behandling. Patienterna med nervrotskompression (Grupp 2) och patienterna med nack-skulder-arm-smärta utan påvisbar nervrotskompression (Grupp 3) uppvisade sämre balansfunktion och mer yrsel än en grupp friska individer i samma ålder och med samma könsfördelning. Ett visst samband mellan stor smärta, nedsatt nackrörlighet och sämre balansfunktion sågs i Grupp 3. I delarbete 5 undersöktes patienternas balansfunktion efter de olika behandlingarna (Kontroll 2). Kirurgi-gruppen hade klart förbättrad balansförmåga jämfört med de två andra grupperna. Balansförmågan hade hos flera patienter blivit normal. I denna undersökning gjordes ingen långtidsuppföljning motsvarande Kontroll 3. I delarbete 6 undersöktes förekomsten av långvarig, återkommande huvudvärk, d.v.s. inte bara huvudvärk vid enstaka tillfällen. Femtiofyra av de 81 patienterna (67%) uppgav sig lida av återkommande huvudvärk. Vi använde oss av ett internationellt antaget klassifikationssystem av huvudvärkstyper och fann att 49 av dessa 54 patienter kunde klassificeras som s.k. cervical huvudvärk. Det innebär att huvudvärken anses utlöst av förändringar i halsryggen. Patienter med huvudvärk hade mer nack-skulder-arm smärta och mer ömma punkter i nack-skulder-muskulaturen än de som inte hade någon huvudvärk. Efter behandlingarna angav 51% av patienterna med cervikal huvudvärk, att de hade mindre huvudvärk. Slutsatser De tre första delarbetena visar entydigt att de tre studerade behandlingarna (kirurgi, sjukgymnastik och halskrage) ger lika resultat när patienterna bedömts efter ett drygt år. Samtliga patientgrupper förbättrades. Förbättringen skedde dock i olika takt. De som hade behandlats med kirurgi förbättrades snabbare än de som behandlats med sjukgymnastik eller halskrage men skillnaden är utjämnad efter ett år. Balansstudierna visade att smärttillstånd i nacken vid nervrots-kompression ofta ger balansstörningar och ostadighetskänsla. Framgångsrik behandling av nacksmärta ger förbättrad balansförmåga. Återkommande, långvarig huvudvärk är vanligt hos patienter med nacksmärta. En framgångsrik behandling av nacksmärtan ger också en minskning av huvudvärken. Tillklämning av nervrötter i halsryggen kan som synes ge upphov till flera olika symtom såsom smärta, muskelsvaghet, känselbortfall, rörelse-inskränkning i halsryggen, balansbesvär och huvudvärk. Det viktiga i behandlingen är att åstadkomma smärtfrihet eller reduktion av nacksmärtan, vilket syntes ha en gynnsam effekt på de övriga symtomen.