Chronic pain. Epidemiological studies in a general population

Abstract: Popular Abstract in Swedish Under de senaste decennierna har intresset för smärta och smärtbehandling ökat påtagligt. Etablerade smärttillstånd är ofta svårbehandlade och medför stora och kostnadskrävande insatser i sjukvården. Produktionsbortfall och stigande sjukförsäkringskostnader medverkar också till stora samhällseffekter. Om långvarig smärta i viss utsträckning kunde förebyggas och om behandlingen kunde effektiviseras skulle, förutom minskat lidande, stora belopp kunna sparas årligen. Kunskap om smärtmekanismer och behandling har stadigt förbättrats medan förekomsten av kronisk smärta ute i befolkningen länge har varit dåligt kartlagd. Det finns få jämförelser mellan den smärta individen uppger och fynd vid en medicinsk undersökning. Studier saknas beträffande hur individer med ospecifik kronisk smärta påverkas under en längre tidsperiod.Syftet med denna avhandling är att öka kunskapen om vilka människor som drabbas, samt beskriva några av de faktorer som bidrar till skillnader mellan olika grupper. Jag ville också ta reda på om smärtsymtom i befolkningen förändras under en tidsperiod och hur symtomen påverkar vårdsökande och användning av läkemedel. I avhandlingen har smärta som upplevts mer än tre månader studerats med hjälp av ett omfattande frågeformulär. Detta utsändes till drygt 1800 slumpvis utvalda vuxna (25–74 år) bosatta i Bromölla och Simrishamn. Bland de 90 % som svarade valdes tre studiegrupper på vardera 70 individer. En grupp hade nack-skuldersmärta, en annan utbredd smärta i flera delar av kroppen och den tredje bestod av personer som inte rapporterade någon smärta. Grupperna fick svara på ytterligare frågeformulär, läkarundersöktes noga och följdes under två år vad gäller smärtsymtom och funktionsförmåga. Vi studerade också om besöksdiagnoser i primärvården kunde relateras till förekomsten av symtom i befolkningen. Diagnoser vid vårdcentralen Bromölla, relaterade till långvarig smärta, följdes under åren 1987–1996 för att undersöka förändringar över tid. Min avhandling visar att kronisk smärta är vanlig bland vuxna svenskar. Nästan 50 % av befolkningen på båda orterna rapporterade ihållande eller regelbundet återkommande smärtor framför allt lokaliserade till rörelseapparaten dvs. muskler, leder och senor. Den högsta smärtintensiteten (på en femgradig skala) upplevde 20 % av befolkningen och en samtidig påverkan på funktionsförmåga eller sjukfrånvaro hade 13 %. Båda könen rapporterade smärta i samma utsträckning, men kvinnorna hade smärtor från flera lokalisationer, oftare en utbredd smärta och en högre smärtintensitet. Nack-skuldersmärta var vanligast (30 % av befolkningen), följd av smärta i ländrygg (23 %). Av alla med smärta hade 85 % mer än ett smärtande område. Smärta var vanligare hos arbetare och egna företagare jämfört med tjänstemän. Vid läkarundersökningen kunde vi ställa precisa diagnoser endast hos en mindre andel (22 %) av dem som uppgav smärta. De vanligaste undersökningsfynden var ospecifika, lokaliserade eller utbredda muskelsmärtor. Individer med utbredd smärta rapporterade en högre smärtintensitet, mer depressivitet, trötthet och oro samt besvär under längre tid än de med nack-skuldersmärta. Gruppen med utbredd smärta hade efter två år också en sämre prognos vad gäller smärtintensitet och funktionsförmåga än gruppen med lokaliserad nack-skuldersmärta. Vi fann också att gruppen med utbredd smärta hade ett förhöjt värde på urinsyra i blodet. Det kunde inte förklaras med att dessa individer hade ledsjukdomen gikt, vilket är en vanlig anledning till en ökad halt av urinsyra i blod. En del av individerna i gruppen med lokaliserad (nack-skulder) smärta fick under studieperioden en spridning av smärtan till flera nya ställen. Deras förmåga att fungera hemma och i arbete minskade samtidigt. I en delstudie undersökte vi faktorer som kan associeras till förekomsten av kronisk smärta. Stigande ålder, hög fysisk och psykisk arbetsbelastning, låg utbildning, daglig rökning samt kvinnligt kön visade samband med kronisk smärta oberoende av lokalisation. Rökning föreföll vara mest betydelsefullt när det gällde ryggsmärtor och utbredda smärtor. Ett intressant, men nedslående, fynd var att bland dem som slutat röka hade en lika stor andel smärta som bland rökarna. Kronisk smärta ökar konsumtionen av vård och läkemedel. Under tre månader hade 46 % av gruppen med kronisk smärta gjort minst ett läkarbesök, 7 % besökt sjukgymnast och 6 % varit hos alternativa behandlare, främst chiroprakter. Bland dem med kronisk smärta hade 62 % tagit smärtstillande medel de senaste två veckorna. Fler kvinnor än män tog läkemedel medan ålderskillnaderna var små. Individer med smärta på flera lokalisationer tog mer smärtstillande och lugnande läkemedel samt använde mer salvor och liniment än övriga individer med smärta. Förutom smärtintensitet och lokalisation inverkade socioekonomi, etnisk härkomst och depressivitet på vård- och läkemedelsanvändning. När vi jämförde rapporterade besvär från befolkningen med diagnosuppgifter vid vårdcentralen i samma område fanns en överensstämmelse för ålder och delvis för lokalisation av symtom. Ryggbesvär var vanliga både i befolkningen och bland diagnoserna. Nack-skuldersmärta och huvudvärk var dock relativt sett mindre vanliga i primärvården jämfört med andra symtom. Kvinnor gjorde fler läkarbesök än män i förhållande till angivna besvär. En studie av smärtrelaterade diagnoser i primärvården under perioden 1987–1996 visade att antalet sökande ökat, mest för utbredda muskuloskelettala smärtsymtom samt huvudvärk. Inflammatoriska led- och muskelsjukdomar ökade inte under perioden medan åldersrelaterad brosksjukdom (artros) visade en lätt ökning. Kvinnor utgjorde under hela perioden 57 % av de vårdsökande. Sammanfattningsvis visar mina studier av en landsbygdsbefolkning en hög förekomst av långvarig smärta, som framför allt sammanhänger med muskuloskelettala besvär. Besvären ökar med stigande ålder fram till pensionsåldern men är vanliga även bland yngre. Smärtsymtomen är dock ojämnt fördelade i befolkningen och riskgrupper kan identifieras. Detta har stor betydelse för planering och dimensionering av sjukvård, främst för primärvård, där de flesta besöken sker. Resultaten bör påverka såväl inriktningen av förebyggande insatser som sättet att behandla i primärvården. Att aldrig börja röka, reducera övervikt samt att tidigt uppmärksamma depressiva och psykosociala symtom kan möjligen minska förekomsten av långvarig smärta. En alltför påfrestande arbetsmiljö, fysiskt och psykiskt, kan också bidra till uppkomst av kronisk smärta. Utbredd smärta bör uppmärksammas tidigt med hänsyn till dålig prognos och stor påverkan på individen. Likaså bör risken för "smärtspridning" från en lokalisation till en annan minskas genom tidig och tillräcklig smärtbehandling. Neurofysiologisk forskning har påvisat mekanismerna för detta fenomen. Betydelsen av förhöjd urinsyranivå hos gruppen med utbredd smärta är oklar. Förutom gikt är förhöjd urinsyrahalt förknippad med en ämnesomsättningsstörning s.k. metabolt syndrom, som i sin tur sammanhänger med hjärt-kärlsjuklighet. Ytterligare studier krävs för att visa om sambandet mellan kronisk smärta och en ökad risk för hjärt-kärlsjuklighet, som antytts i den här studien, är verkligt.