Urinary incontinence in middle-aged women - a population-based study on prevalence, risk factors and the role of the urethra

Abstract: Popular Abstract in Swedish Inledning och hypotes Urininkontinens är ett vanligt förekommande tillstånd som förorsakar sänkt livskvalitet hos individen och dessutom stora kostnader för samhället. Förekomsten i befolkningen beror på hur snävt man definierar begreppet och är följaktligen mycket skiftande i olika undersökningar. Urininkontinens är ett symptom på en sjukdom eller ett tillstånd, inte en sjukdomsentitet i sig. Det är ännu tämligen oklart hur och varför urininkontinens uppkommer. Den traditionella klassifikationen av olika typer av urininkontinens görs därför utgående från samtidiga symptom t. ex. trängningar, eller från den situation vid vilken läckaget uppstår, t. ex. vid fysisk ansträngning. Man utgår också ifrån att varje sådan symptombild grundar sig på ett specifikt tillstånd och därmed kräver sin unika behandling. Många kvinnor uppvisar dock en blandad symptombild med både läckage vid fysisk ansträngning och trängningar med eller utan läckage. Behandling för ansträngningsinkontinens såväl med bäckenbotten-träning som med operation avhjälper ofta också trängningsbesvär. Undersökningar av bäckenbottenmuskulatur med EMG har visat att inkontinenta kvinnor har en försämrad muskelfunktion, oavsett om de har ansträngningsinkontinens, trängningsinkontinens eller blandformer. Denna försämrade funktion kan uppstå på grund av förändringar av och skador på bäckenbotten vid graviditet och förlossning, operationer i lilla bäckenet, på grund av åldrande, men också vara förknippad med diabetes och andra yttringar av det s.k. metabola syndromet. Som hjälp för diagnostiken används urodynamik, dvs mätningar av tryckförhållandena i urinblåsa och urinrör samt av flödeshastigheten vid vattenkastning. Sjukhistoria och urodynamiska undersökningsresultat skiljer sig ofta åt; framför allt är det svårt att påvisa en överaktivitet i blåsmuskulaturen (detrusorn) vilket man traditionellt menar ligger bakom upplevda trängningar. Hypotesen för denna avhandling är att en och samma mekanism, en försämrad neuromuskulär funktion i bäckenbotten och urinröret, ligger bakom huvuddelen av kvinnlig urininkontinens oavsett de symptom som ledsagar läckaget. Försökspersonerna Rekrytering av försökspersoner och urval av kvinnor till BFLUTS-studien (se nedan) har skett ur WHILA, Kvinnors Hälsa i Lundabygden-studien. Denna studie pågick 1995-2000 och omfattade 6917 kvinnor (64% av de inbjudna) som vid studiens inledning var 50-59 år gamla. Den omfattade en genomgång av fysisk och psykisk hälsa med betoning på det metabola syndromet och diabetes samt livsstilsfaktorer. Av de deltagande angav 32 % urinläckage som orsakade någon form av besvär socialt eller hygieniskt. I artikel III har jämförelser gjorts mellan de 87 rekryterade försökpersonerna och 64 kvinnliga patienter som på grund av besvärande urininkontinens har undersökts på urodynamiska laboratoriet vid Universitetssjukhuset i Lund. Urodynamiska undersökningar (artikel I-III) Ur WHILA rekryterades 59 kvinnor med tidigare obehandlad inkontinens och 28 kontinenta kvinnor. Av de inkontinenta kvinnorna angav 29 ren ansträngnings-inkontinens, 5 ren trängningsinkontinens, och 25 hade blandformer. I artikel III jämförs resultaten för dessa två grupper med dem för 64 jämngamla kvinnor som remitterats till urodynamik på grund av mer uttalade inkontinensbesvär under 1996-2000. De inkontinenta kvinnorna visade, oavsett symptomatologi i samband med urinläckaget, en effektivare blåstömning mätt som maximal flödeshastighet och flödesacceleration. Dessa skillnader var ännu större hos de remitterade patienterna med mer uttalad inkontinens. Trycket som utvecklades inne i urinblåsan var inte högre hos de inkontinenta kvinnorna, vilket betyder att mekanismen för skillnaden borde sitta i förändringar i och kring urinröret. De inkontinenta kvinnorna uppvisade också en försämrad förmåga att höja trycket i urinröret genom att aktivera bäckenbottenmuskulaturen (knip). De inkontinenta WHILA-kvinnorna genomgick en 4-månadersperiod med bäcken-bottenträning och kom då upp i samma nivå som de kontinenta. I vissa fall sågs ett tryckfall i urinröret i stället för eller strax efter en tryckhöjning vid knip. Detta var signifikant vanligare hos patienterna med etablerad inkontinens än hos kvinnorna med obehandlad mild-måttlig inkontinens och i ännu högre grad än hos de kontinenta kvinnorna. Det är oklart om fyndet kan förklaras enbart med en försämrad funktion i den viljemässigt styrda tvärstrimmiga muskulaturen som höjer trycket, eller om det till viss del kan bero på en ökad tendens till avslappning i den glatta muskulaturen som omger urinröret. Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms – enkäten (BFLUTS) Av 3000 kvinnor som deltagit i WHILA-studien och mottog BFLUTS-enkäten svarade 2682 stycken. Hälften av dem hade i WHILA uppgett sig ha inkontinens, resten uppgav sig vara kontinenta. I BFLUTS-enkäten besvarade de frågor om besvär från nedre urinvägarna och de eventuella besvär dessa förorsakade. Så många som 53,3 % av de kvinnor som förnekat urininkontinens i WHILA angav någon typ av urinläckage med eller utan besvär i BFLUTS-enkäten. Detta skulle ge en uppskattad fördubbling av förekomsten av urininkontinens med den nyare, mindre snäva definitionen. De vanligaste urinvägsbesvären var trängningar med eller utan läckage, ökad frekvens av vattenkastning och ansträngningsbetingat urinläckage. De inkontinenta kvinnorna från WHILA angav generellt signifikant mer besvär från nedre urinvägarna, även sådana som inte var förknippade med urinläckage, än de kontinenta. Två möjliga definitioner av s.k. överaktiv blåsa uppställdes; 1) förekomst av trängningar , 2) trängningar i kombination med ökad frekvens av vattenkastning och/eller vattenkastning minst 2ggr/natt. I den WHILA-inkontinenta gruppen var andelen 47 respektive 22% vid definition 1 och 2, i den kontinenta gruppen 17 respektive 8%. Förekomst av ansträngningsinkontinens var starkt förknippad med förekomst av symptom på överaktiv blåsa, följt av ökat BMI (body mass index) och ärftlighet för diabetes. Riskfaktorer för ansträngningsinkontinens var ökat BMI och hormonsubstitution med östrogen. Slutsatser De fynd som har gjorts i avhandlingens fem artiklar tyder på en gemensam mekanism för kvinnlig urininkontinens, en försämrad balans mellan slutnings- och öppningsfunktionen i urinröret orsakad av en nedsatt neuromuskulär funktion i bäckenbotten och urinrörsmuskulaturen. Denna kan yttra sig som urinläckage vid fysisk ansträngning, trängningar med eller utan påföljande läckage eller kombinationer av dessa. Behandling av kvinnans besvär måste göras med utgångspunkt från orsaken till den försämrade balansen i urinrörstrycket – operation, bäckenbottenträning eller farmaka kan hjälpa olika bra i olika fall. Ökad kunskap om hur urinrörets glatta och tvärstrimmiga muskulatur arbetar och styrs är nödvändig för att nya behandlingsalternativ, t. ex. läkemedel med en selektiv verkan på urinröret, ska kunna tas fram. Faktorer ingående i det metabola syndromet var associerade med ökad risk för urininkontinens i dess skilda symptomatiska former överaktiv blåsa/trängningsinkontinens och ansträngningsinkontinens.