Epidemiology and clinical manifestations of Lyme borreliosis

Abstract: Popular Abstract in Swedish Det har nu gått 20 år sedan ett utbrott av ledinflammation (arthrit), i Connecticut, USA, satte forskarna på spåret till den sjukdomsbild som vi idag kallar fästingöverförd borreliainfektion och det är snart 15 år sedan man lyckades isolera bakterien som orsakar sjukdomen, Borrelia burgdorferi. Symptomen på sjukdomen har visserligen varit kända sedan sekelskiftet men helheten stod inte klar förrän efter dessa fynd. Sjukdomen orsakas således av den spiralformade bakterien B. burgdorferi som sprids via blodsugande fästingar, i Sverige fårfästingen, Ixodes ricinus, vilken i stort är spridd över hela landet och också vår vanligaste fästing. Fästingen, som har en livscykel med 3 blodsugande stadier, infekteras när den suger blod från ett infekterat värddjur, vanligen smågnagare, och kan sedan föra smittan vidare i nästa stadium. Människan kan fungera som tillfällig värd åt fästingen och om den får sitta kvar något dygn kan smittöverföring ske. Insjuknandet sker i regel inom några veckor till månader med symptom från hud, nervsystem, leder eller hjärta. Borreliainfektion är den vanligaste sk vektorburna infektionssjukdomen i Sverige liksom de flesta andra länder på norra halvklotet. Sjukdomen har också rönt ökad uppmärksamhet de senaste åren till följd av ökad spridning och förekomst, något som vissa forskare kopplat samman med förändringar i ekologi och klimat. Påvisandet av olika stammar av bakterien, B. burgdorferi, som i viss grad kopplats till olika symptom, har också lett till diskussioner huruvida sjukdomen skiljer sig mellan Europa och Nordamerika. Mot bakgrund av detta syntes tillgängliga kliniskt epidemiologiska data sparsamma. Syftet med denna undersökning var att insamla data för att försöka beskriva förekomst och sjukdomsbild i ett oselekterat patientmaterial från ett större geografiskt område. Vidare studerades ett mindre högendemiskt område i ett längre perspektiv avseende insjuknande i borreliainfektion och förekomst av antikroppar mot borreliabakterier. Av de olika symptomen studerades ledinflammationer speciellt. Studien visade att borreliainfektion förekom i en frekvens av 69 fall per 100,000 invånare och år, i Sydsverige (totalt 1471 fall). Antalet fall varierade betydligt inom området med koncentration till ostkusten; Blekinge och Kalmar län. En stor del av fallen från de övriga länen hade sannolikt också infekterats vai fästingbett då de besökte ostkustlänen. Det förekom dessutom en betydande variation inom länen och flera högendemiska områden kunde identifieras. Den vanligaste manifestationen på sjukdomen var det ringformade utslaget, erythema migrans, vilket förekom i 77% av alla fall. Därefter följde engagemang av nervsystemet, vanligen ansiktsförlamning och/eller hjärnhinneinflammation, 16% av alla fall, medan 7% drabbades av inflammation i leder (6% av de insjuknade hade mer än ett symptom). De mer ovanliga symptomen är hudmanifestationerna acrodermatit (3%) och borrelialymfocytom (3%) liksom hjärtengagemang (0.5%) (cardit). Sjukdomen drabbade alla åldrar men var vanligast i åldersgrupperna 5-9 år och över 45 års ålder. Likaså kunde insjuknandet ske när som helst under året. Störst riks att bli fästingbiten var i juli och högst förekomst av erythema migrans var i augusti medan led och symptom från nervsystemet nådde sin topp i september. Ett av de betydande fynden i undersökningen var också att barn oftare drabbades av neurologiska symptom jämfört med vuxna och att detta åtminstonde delvis syntes bero på fästingbettets lokalisation. Fästingbett i huvud-, halsregionen ökade risken för neurologiska symptom. Undersökningarna inom det högendemiska omnrådet, Aspö, Blekinge, visade på ett mycket högt insjuknande i borreliainfektion men också att det var vanligt med asymptomatiska infektioner, dvs antikropps-utveckling utan sjukdomssymptom. Vid studiens start hade 19% av de bofasta invånarna antikroppar mot borreliabakterier men bara 4% hade behandlats för en borreliainfektion. Tre år senare hade antikroppsförekomsten ökat till 34% bland 301 uppföljda invånare. Under samma period insjuknade 34 (11%) av dessa i en borreliainfektion. Förekomsten av borreliabakterier i fästingar från området undersöktes också under perioden likaså registrerade invånarna årligen antalet observerade fästingbett. Det senare möjliggjorde att risken för att insjukna i en klinisk borreliainfektion kunde uppskattas till 1 fall per 150 fästingbett. I början av dessa studier iakttogs en hög frekvens av senmanifestationer av borreliainfektion, dvs acrodermatit, artrit och neuroborrelios. Antalet avtog med tiden och det senaste uppföljningsåret förekom inga sådana symptom. Detta kan vara en följd av hälsoupplysning och visar då nyttan av att skydda sig mot fästingbett, avlägsna fästingar tidigt och söka vård vid tidiga tecken på infektion (erythema migrans). Ett ytterligare resultat av dessa studier är att ledinflammation, tidigare till stor del ouppmärksammad i Europa, kunnat beskrivas och lyftas fram som en viktig manifestation också i Sverige. Dess typiska sjukdomsbild är korta attacker av ledsvullnad drabbande ett fåtal leder, vanligen knäleden, däremellan attacker av muskel- och ledvärk som ibland kan övergå till kronisk ledvärk även om spontanläkningsfrekvensen rapporteras vara hög, 10-20% per år. Dessa studier har huvudsakligen inriktats på patienter med långdragna besvär men trots detta blir de flesta besvärsfria efter antibiotikabehandling. Sammanfattningsvis visar avhandlingen en oväntat hög förekomst av borreliainfektion och översatt till hela Sverige skulle detta förskitigt uppskattat motsvara åtminstonde 5000 fall per år. En siffra som vida överstiger tidigare uppskattningar. Samtidigt är den kliniska symptombilden mer godartad än tidigare selekterade undersökningar antytt, dvs höre andel erytema migrans som enda symptom. Fördelningen av manifestationerna, säsongs- liksom ålders- och könsfördelningen skiljer sig endast obetydligt jämfört med övervakningsdata från USA. Härigenom har också borreliaartrit lyfts fram som en viktig manifestation i Sverige. Uppföljning av patienter inom ett högendemiskt område visar på fortsatt hög smittspridning men också en hög andel subkliniska infektioner.