Utilization and allocation of organs for transplantation - medical and ethical aspects

Abstract: Popular Abstract in Swedish I mitt arbete som transplantationskoordinator på Kliniken för njurmedicin och transplantation på Universitetssjukhuset MAS i Malmö kommer jag i kontakt med många patienter som väntar på njurtransplantation. Det ingår i mitt arbete att informera dessa patienter inför uppsättning på väntelistan för njurtransplantation. En annan av mina arbetsuppgifter är att koordinera och delta vid organuttagningsoperationer i Södra sjukvårdsregionen. Patienterna har många frågor inför en transplantation, speciellt gällande väntetiden. Vid ett tillfälle, dagen efter en organdonation och efterföljande transplantationer, ringde en kvinna, som stod på väntelista och undrade över vårt val av patient för den transplantation som genomförts dagen innan. Hon kände patienten och kunde inte förstå varför denna patient med diabetes och olika komplikationer utöver sin njursjukdom kunde komma ifråga när hon själv, som försökte hålla sig i god kondition och arbetade, fortfarande väntade. Ett par dagar senare blev jag uppringd av en man som också väntade på njurtransplantation. Han kämpade hårt för att upprätthålla ett krävande arbete med många resor samtidigt som han med sin frus hjälp genomförde dialys i sitt hem. Han kände att han kanske inte orkade arbeta länge till, och om han förlorade sitt arbete skulle en stor del av meningen med en njurtransplantation vara borta för honom. Dessa synpunkter gjorde att jag började fundera mycket över tillvaratagande och fördelning av njurar för transplantation. Transplantationsverksamheten är idag väl etablerad sjukvård. Sedan den första njurtransplantationen genomfördes i Sverige 1964 har mer än 9000 patienter blivit transplanterade med en njure. Det dominerande problemet är att det råder brist på organ för transplantation. Det är ett nationellt såväl som internationellt problem. I de nordiska länderna väntade mer än 1600 patienter på njurtransplantation i slutet av år 2002. Samma år blev mer än 600 patienter transplanterade med en njure från en avliden person (donator). För patienter som är i behov av t.ex. hjärt- eller levertransplantation kan organbristen innebära att de dör i väntan på ett organ, eftersom det inte finns någon alternativ behandling för dem. För njursjuka patienter finns dialys som behandlingsform i väntan på njurtransplantation, men det innebär stor bundenhet och sämre livskvalitet. Inom transplantationsverksamheten pågår ett samarbete såväl nationellt som internationellt med organutbyte inom och mellan olika organisationer. Inom varje organisation har man utarbetat regler för fördelning av organ. Den nordiska samarbetsorganisationen, som funnits sedan 1969, heter Scandiatransplant. Många åtgärder har också vidtagits för att förbättra tillgången på organ för transplantation. Man har t.ex. tänjt på gränsen för vad som räknas som en acceptabel donator och bl.a. tillvaratagit njurar från äldre donatorer t.o.m. upp över 80 år, s.k. “marginella donatorer”. Det bedrivs också forskning beträffande transplantation med organ och celler från djur, s.k. xenotransplantation. Inom alla dessa områden ryms många etiska frågeställningar. Ett sätt att analysera ett etiskt problem är att utgå från normer och värden tillsammans med kunskap inom det aktuella området och därmed komma fram till ett beslut. I detta sammanhang kan attitydundersökningar bidra med relevant information. Normer och värden kan uttryckas i principer. Det finns fyra etiska principer som ofta används i detta sammanhang. De är autonomi, att göra gott, att inte skada och rättviseprincipen. Dessa principer kan hjälpa till att belysa och strukturera problemet. Det övergripande syftet med denna avhandling är att beskriva och analysera en del av de medicinska och etiska aspekterna på tillvaratagande och fördelning av organ och vävnader för transplantation. Fokus är på samarbete mellan Nordiska och Baltiska länder, användande av organ från marginella donatorer och från djur samt vilka regler som finns gällande fördelningen av njurar för transplantation i de nordiska länderna inom organisationen Scandiatransplant. Efter frigörelsen i de baltiska länderna vände sig ansvariga för transplantationsverksamheten i Estland, Lettland och Litauen till Scandiatransplant med ett önskemål om samarbete gällande organdonation och transplantation. Ett sådant samarbete måste bygga på gemensamma värderingar och ömsesidigt förtroende. En viktig faktor i sammanhanget är attityderna hos läkare, som är verksamma inom området. Därför genomfördes 1995 en attitydundersökning bland 175 baltiska läkare varav 151 svarade. Syftet var att ta reda på och beskriva deras attityder till organdonation och transplantation. Dessa läkare, anestesiologer, neurokirurger och neurologer, med varierande erfarenhet av området, hade på det hela taget en liknande inställning till organdonation och transplantation. I Lettland tycktes man dock vara mera tveksam till att donera egna eller anhörigas organ och att själv bli transplanterad än i de andra länderna. Detta resultat är emellertid mera osäkert, eftersom det var färre läkare, som svarade på enkäten i Lettland än i de andra länderna. Man ska ha i minnet att undersökningen genomfördes relativt kort tid efter frigörelsen och det har skett stora förändringar i alla tre länderna sedan dess. Synsättet under sovjettiden var att kroppen ägdes av staten och det framskymtar möjligen i en del av svaren på enkäten. Under den tiden fanns heller inte den lagstiftning, som reglerar verksamheten i dag, där man utgår från patientens autonomi avseende medgivande till organdonation. Så är också fallet i de nordiska länderna. Studien har troligtvis bidragit till diskussioner med etiska frågeställningar och idag har samarbetet mellan Scandiatransplant och dess motsvarighet Balttransplant kommit en god bit på väg. Det finns ingen enhetlig definition av vad som räknas som en marginell donator, men det kan t.ex. vara en donator som är äldre, och/eller har fler sjukdomar än den som orsakat det plötsliga dödsfallet. När man studerar resultaten vid transplantationer genomförda i Malmö framgår det att risken att förlora en njure och återgå i dialys inom 3-4 år är lite större, om man transplanterats med en njure från en donator som är äldre än 70 år. Med tanke på denna risk och den tonvikt som läggs i den svenska hälso- och sjukvårdslagen vid patientens rätt till autonomi eller självbestämmande uppstår frågan om huruvida patienterna som berörs, själva i förväg efter noggrann information, ska få bestämma huruvida de accepterar en njure från en marginell donator eller ej. Denna rutin infördes hösten 1998 vid Transplantationsenheten i Malmö. Våren 1999 genomfördes en undersökning med hjälp av ett frågeformulär. Syftet var att ta reda på patienternas inställning till att bli involverade i beslutsprocessen om huruvida de kunde acceptera en njure från en marginell donator för egen del. För att delta i studien skulle patienterna vänta på njurtransplantation i Södra sjukvårdsregionen, ha fått information, tagit ställning och meddelat sin inställning till transplantation med en njure från en marginell donator. Femtiotre patienter av de 61 som fick formuläret besvarade det. De flesta ansåg att informationen var förståelig och tillräcklig samt att det var rätt att bli tillfrågad och lätt att fatta beslutet. I enlighet med detta tillämpas nu denna informationsprocedur rutinmässigt i Malmö, huvudsakligen till patienter som är över 60 år. Det är till hjälp vid fördelning av organ från marginella donatorer. Det ska särskilt framhållas att de patienter som accepterar en njure från en marginell donator, samtidigt står kvar på listan för en njure från en s.k. “fullgod donator”. I framtiden kan det tänkas att vi kan transplantera människor med organ och vävnader från djur (xenotransplantation). Det väcker många frågeställningar av medicinsk, etisk, rättslig och djurskyddsmässig natur. I detta sammanhang är det viktigt att ta reda på människors inställning till s.k. xenotransplantation. Med detta syfte och tillika för att se hur attityderna skiljer sig åt mellan allmänheten och njursjuka patienter genomfördes en undersökning våren 1998. Enkäter skickades ut till 1000 slumpmässigt utvalda personer mellan 18 och 75 år bland allmänheten i Sverige. Totalt 460 patienter i samma åldersgrupp, och som väntade på njurtransplantation i Sverige vid denna tid, erhöll också enkäten. Sextio procent av allmänheten och 87% av patienterna skickade in sina svar. Resultaten visar bl.a. att en majoritet både av allmänheten och patienterna är positivt inställd till xenotransplantation under förutsättning att resultat och smittrisker är desamma som vid transplantation från människa. Patienterna är positiva i något högre utsträckning än allmänheten. Inställningen till xenotransplantation påverkas i liten omfattning av en livshotande situation. Om osäkerheten avseende resultat och smittrisker är större än vid transplantation från människa, ökar andelen negativa och osäkra personer. Båda grupperna tycks i högre utsträckning vara positiva till transplantation med celler än hela organ från djur. Slutligen tycks också en majoritet i båda grupperna vara positivt inställd till fortsatt forskning gällande xenotransplantation. Utöver vad människor har för inställning till transplantation från djur måste man bl.a. beakta eventuella risker för smittoöverföring, när man överskrider artgränser. Det är inte bara den som är sjuk och behöver behandling som kan utsättas för denna risk utan även personer i omgivningen. Vid forskning och eventuell behandling med xenotransplantation väcks därför etiska frågor som bl.a. berör autonomi. Det har diskuterats huruvida det räcker med ett informerat samtycke av den som är sjuk, eller om det även måste inhämtas av andra personer i omgivningen. Ett ställningstagande till xenotransplantation innebär i detta och andra sammanhang också en balansgång mellan kraven på att göra gott och inte skada. Njurtransplantation genomförs på tio transplantationsenheter i de nordiska länderna nämligen i Köpenhamn, Herlev, Odense, Århus (Danmark), Helsingfors (Finland), Oslo (Norge), Göteborg, Huddinge, Malmö och i Uppsala (Sverige). Alla dessa enheter samarbetar inom ramen för Scandiatransplant. Det finns en övergripande regel gällande fördelning av njurar som har maximal överensstämmelse i vävnadstyp mellan donator och mottagare. I övrigt tillämpas lokala fördelningsregler vid varje enhet. Med syfte att beskriva och analysera dessa lokala regler skickades ett brev till den ansvariga/e på respektive enhet hösten 2001 med önskemål om att få ta del av aktuella regler. Efter kompletterande intervjuer per telefon gjordes en tolkning och sammanställning av reglerna från de 10 enheterna. I korthet kan sägas att reglerna ser olika ut så till vida att man vid vissa enheter fäster större vikt vid fördelning av njurar för att åstadkomma immunologisk överensstämmelse (enligt vävnadstyp) mellan donator och mottagare medan andra fäster större vikt vid väntetid och eller överensstämmelse i ålder mellan givare och mottagare. Barn prioriteras vid de flesta enheter. I vissa fall ges också prioritet till patienter som har mycket antikroppar, vilket innebär att det är svårt att finna en njure som deras immunförsvar kan acceptera. I många fall är fördelningen av njurar en sammanvägning av alla dessa faktorer. De olika fördelningsfaktorerna skulle kunna vara ett uttryck för olika bakomliggande etiska principer, nämligen att åstadkomma nytta (göra gott) och vara rättvis. Detta illustreras med två exempel. Det anses att chanserna att njuren ska fungera under längre tid är större, om vävnadstypen stämmer överens mellan givare och mottagare av njuren. Det skulle i så fall vara ett uttryck för principen om att åstadkomma nytta. Fördelning av njurar efter väntetid skulle kunna vara ett uttryck för rättvisa. För att återknyta till patienternas frågor och funderingar: genom att överväga både nytta och rättvisa vid fördelningen av njurar, kan även de patienter som har ett sämre utgångsläge erbjudas en möjlighet att bli transplanterade. I reglerna för njurtransplantation i de nordiska länderna tas dock ingen hänsyn till nyttan för patienten i den meningen att man väger in t.ex. om personen i fråga är yrkesverksam eller har små barn.