Resistant pneumococci and use of antibiotics

Abstract: Popular Abstract in Swedish Antibiotikaresistens hos pneumokocker har utvecklats till ett problem i hela världen. Interkontinental spridning av ett fåtal resistenta kloner verkar stå för den snabba ökningen av förekomsten av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP). Förekomst av PNSP har reducerat behandlingsalternativen för såväl vanliga luftvägsinfektioner som invasiva infektioner. Specifika problem av klinisk betydelse är behandling av hjärnhinneinflammation orsakad av penicillin-resistenta stammar och akut öroninflammation orsakad av multiresistenta stammar, ofta resistenta mot samtliga befintliga perorala antibiotika. Fortsatt selektion och spridning av antibiotika-resistenta pneumokocker skulle inte enbart leda till ökad sjuklighet och dödlighet, utan också till ökade sjukvårdskostnader, vilket redan har rapporterats från tex Spanien och Island. Sverige har sedan länge rapporterat låga frekvenser av PNSP, men i Malmöhus län ökade frekvensen under slutet av 1980-talet, och nådde upp till 10% 1992. Malmöhus län har också sedan länge haft den högsta antibiotika-användningen bland de svenska länen, särskilt av makrolider och bredspektrumantibiotika. Som ett led i ett samhällsbaserat interventionsprojekt i Malmöhus län, i ett försök att begränsa spridningen av PNSP, har alla patienter med en PNSP-positiv odling registrerats sedan januari 1995. Detta möjliggjorde en detaljerad beskrivning av den geografiska spridningen från kommun till kommun av den dominerande PNSP-klonen, serotyp 9V (delarbete I). I de flesta kommuner kom och försvann serotyp 9V-klonen inom några månader. Då klonen uppträdde för första gången i en kommun, pågick oftast spridning i grannkommunen. Låg ålder är sannolikt den viktigaste faktorn för PNSP-bärarskap i näsa och svalg; yngre barn är oftare bärare än äldre (delarbete III). Låg ålder verkar också vara den viktigaste faktorn för hur länge bärarskapet varar; ju yngre individen är då den penicillin-resistenta pneumokocken förvärvas, desto längre blir bärarskapet (delarbete II). Omfattningen av den humana antibiotika-användningen tycks ha stor betydelse för selektion och spridning av PNSP. Den individuella antibiotika-användningen har betydelse för bärarskapsfrekvensen av PNSP (delarbete III), men denna avhandling tyder även på att barns antibiotika-användning på samhällsnivå är starkt korrelerad till frekvensen PNSP i samhället (delarbete IV). För att bibehålla den gynnsamma situationen med låg förekomst av PNSP i Sverige, måste målsättningen vara att (utan att riskera patientens hälsa) minska antibiotika-användningen, särskilt till barn i förskoleålder eftersom det framförallt är de som är PNSP-bärare. Det är angeläget att påverka både läkare och allmänhet för att få en allmän förståelse av att ökad bakteriell resistens utgör ett hot mot både individ och samhälle. De negativa effekterna av enskilda antibiotikagrupper är mera svårbedömda, men data från denna avhandling antyder att användningen av makrolider och bredspektrumantibiotika har större ekologisk påverkan på PNSP-frekvensen än användningen av V-penicillin (delarbete IV). Eftersom V-penicillin är det rekommenderade och också oftast förskrivna förstahandsmedlet vid luftvägsinfektioner hos barn och vuxna i Sverige, kan detta vara en möjlig förklaring till de internationellt sett låga PNSP-frekvenserna i Sverige. Antibiotika-användningen hos barn varierade kraftigt mellan de olika kommunerna i Malmöhus län (delarbete IV). I kommuner med hög total användning användes makrolider och bredspektrumantibiotika i större utsträckning. Beslutet att förskriva antibiotika tycks alltså påverkas av icke-medicinska faktorer. Försök att påverka läkares förskrivning av antibiotika har gjorts med viss framgång. Audit projekt Odense modellen verkar vara en bra modell för detta ändamål (delarbete V).