Keeping My Ways of Being. Middle-aged women and menopause

Abstract: Popular Abstract in Swedish Att fortsätta leva på mitt sätt. Medelålders kvinnor och menopaus/klimakteriet. Varje år passerar cirka 65 000 svenska kvinnor sin menopaus. Menopaus är en medicinsk term och avser tidpunkten för en kvinnas sista menstruation. Tidpunkten för menopaus kan därför i regel endast avgöras i efterhand, vanligtvis först efter ett års uppehåll av de naturliga menstruationerna. Det är svårt att säkert avgöra om menopausen inträffat när menstruationerna upphört på grund av t.ex. vissa gynekologiska operationer, östrogenbehandling eller preventivmedelsanvändning. Klimakteriet eller övergångsåldern brukar definieras som åren omkring menopaus. Klimakteriet är och har varit omgivet av många föreställningar, myter, intressen, kontroverser och åsikter. Tre olika synsätt är och har varit dominerande i västvärlden: - ett som ser klimakteriet som en utveckling av "östrogen brist", ett hormonellt bristtillstånd som varar livet ut, - ett som ser klimakteriet som en social eller kulturell konstruktion och - ett som ser den klimakteriella perioden som en utvecklingsfas i livet, en period av personlig mognad. Alla dessa synsätt har kritiserats för att inte uppmärksamma kvinnors egna tolkningar och erfarenheter av klimakteriet. Mycket av vår kunskap om hur det är att vara i klimakteriet bygger dessutom på uppgifter från kvinnor som sökt vård. Klimakteriet ses ofta som en gemensam och likartad erfarenhet hos kvinnor över hela världen. Flera studier visar på motsättningar mellan allmänna uppfattningar om klimakteriet och kvinnors egna erfarenheter, samt att det finns stora kulturella skillnader. En rad besvär och symtom har kopplats till klimakteriet. De enda symtom som visat sig ha ett säkert samband med klimakteriet är värmevallningar, svettningar och torrhet i slidan. Nytta och risk med hormonbehandling (HT; östrogen och/eller progesteron) i klimakteriet har varit ett centralt tema i forskning, information och diskussioner inom hälso- och sjukvården. HT har tidigare bedömts ha en generellt positiv effekt för kvinnors hälsa och välbefinnande. Efter publikationer av resultat från bl.a. de randomiserade studierna HERS 1998, WHI 2002 och the Million Women Study 2003, har indikationerna för behandlingen ändrats. HT är nu endast rekommenderat för behandling av typiska klimakteriella symtom som påverkar livskvaliteten negativt. Detta avhandlingsarbete har sin utgångspunkt i skillnader mellan vad kvinnor berättade för mig och mina egna intryck av möten med medelålders kvinnor i mitt arbete som distriktsläkare, och den information jag fick om klimakteriet via kollegor, medicinska tidskrifter och läkemedelskonsulenter. Med frågan "Hur upplever kvinnor klimakteriet och medelåldern?" och en vilja att undersöka vad mina kliniska intryck betydde, började jag detta arbete 1995 som ett "gräv där du står" projekt. Det övergripande målet för avhandlingen har varit att öka förståelsen för och kunskapen om klimakteriet, samt den inverkan och den betydelse klimakteriet har i kvinnors liv genom att försöka se på klimakteriet utifrån medelålders kvinnors synsätt och upplevelser. Avhandlingen bygger på enkätdata från åren 1995-2003 samt på forskningsintervjuer med 24 kvinnor. Enkätstudien har vänt sig till kvinnor i den allmänna befolkningen och har genomförts i en mindre kommun i södra Sverige (19 000 inv.). Under åren 1995 till 1999 skickades en enkät till alla kvinnor, det år de fyllde 45, 50, 55 eller 60 år, inom upptagningsområdet för en av de tre vårdcentralerna i kommunen. Under åren 2000-2003 (2004 pågående, ingår ej i avhandlingen) skickades en utvidgad enkät ut till kvinnor i samma åldersgrupper som ovan i två av de tre vårdcentralernas upptagningsområden. Överlag har generella frågeinstrument använts istället för instrument enbart riktade till kvinnor eller som specifikt bara handlar om klimakteriet. Skälet för detta har varit att undvika att i förväg varken anta att klimakteriet är en period av mycket bekymmer eller en period utan bekymmer eller att vissa åldrar skiljer sig från andra. Sammanlagt besvarades 1 681 utav 2 209 enkäter (76 %). Studien har prospektivt följt förändringar i sådant som t.ex. attityder, symtom, livskvalitet och användning av HT bland kvinnor som är i en bestämd ålder, här antingen 45, 50, 55 eller 60 år. Likaså har förändringar bland kvinnor med samma erfarenhet av HT jämförts över tid. Intervjuerna och öppna frågor i den utvidgade enkäten analyserades enligt grounded theory (grundad teori). Under den period som denna avhandling omfattar, 1995 till 2003, har en övervägande positiv attityd till HT och stigande användning av HT fram till slutet av 1990-talet övergått i en alltmer negativ attityd och sjunkande användning under 2000-talet. Under studieperioden har 31 % av kvinnorna använt HT någon gång men variationen i erfarenhet av HT i de fyra åldersgrupperna var stor (från 10 % i genomsnitt, under 1995-2003, bland 45-åringarna till 47 % bland kvinnor som var 55 år). Förändringarna i hormonanvändning under studieperioden har också varit olika inom de fyra åldersgrupperna. Utav de kvinnor som var 60 år 1995-1996 hade 11 % någon gång använt HT medan 52 % av 60-åriga kvinnor 2002-2003 hade erfarenhet av HT och 21 % fortfarande använde HT. Bland de yngre åldersgrupperna, 45 och 50 år, har användningen däremot sjunkit kraftigt. År 2002-2003 hade de kvinnor som då var 50 år endast hälften så stor både erfarenhet och aktuell användning av HT (22 % resp.16 %) som 50-åriga kvinnor hade1997-1999 (41 % resp. 32%). Sammanfattningsvis kan man säga att kvinnor som använder HT idag är äldre och har använt HT under längre tid än de kvinnor som använde HT mellan 1995-99. Hur kvinnor ser på behandling med HT visade sig ha stor betydelse för vad de gör. Ibland kvinnor som hade en positiv inställning till HT var sannolikheten18 ggr högre att de också använde HT, jämfört med kvinnor som var negativa till HT. Kvinnor som hade erfarenhet av HT, och särskilt de kvinnor som använde hormoner vid undersökningstillfället var under hela tidsperioden mer positiva till HT, än de kvinnor som inte använt HT, även om en mer tveksam inställning till hormoner även bland de som använde HT kunde skönjas 2002-2003. Det starka sambandet mellan vilken inställning till HT kvinnorna hade och deras användning av HT kunde till stor del förklaras av faktorer som hade med kvinnors dagliga liv att göra, t.ex. arbetstillfredsställelse och familjeförhållanden, hur nöjda de var med sig själva och hur de såg på klimakteriet. Hälsorelaterade faktorer såsom antalet besök hos läkare och annan medicinering hade också betydelse. Däremot bidrog inte skillnader i utbildningsnivå eller förekomst av värmevallningar och svettningar till att förklara sambandet mellan kvinnornas inställning till HT och användning av HT. Hur klimakteriet respektive åldern påverkade kvinnors livskvalitet, välbefinnande samt allmänna besvär, de senaste tre månaderna, skattades med hjälp av ?The Göteborg Quality of Life instrument?. Överlag hade klimakteriet en ringa påverkan på livskvalitén och på antalet upplevda besvär eller symptom, med undantag för värmevallningar och svettningar. Den högsta förekomsten av värmevallningar och/eller svettningar rapporterades av kvinnor som var 55 år (76 %). De äldre kvinnorna var generellt sett mer nöjda med sin livskvalitet och sitt välbefinnande, framförallt det sociala välbefinnandet, än vad de yngre kvinnorna var. Trots stora förändringar i användningen av HT ändrades dessa förhållanden sig inte under hela studieperioden. Under perioden från 1995 och framåt ökade antalet rapporterade symtom generellt bland kvinnorna som undersöktes respektive år, från i medeltal 8 symtom, 1995-1996, till 10 symtom (utav 30 möjliga), 2002-2003. Skattningar av livskvalitet och välbefinnande var överlag lägre och symtomrapportering högre i gruppen kvinnor som hade använt HT någon gång, jämfört med dem som aldrig använt HT, oavsett vilken tidsperiod som granskades. Samma förhållande gällde om enbart kvinnor som använde HT vid undersökningstillfället togs med i jämförelsen. Generellt ökade symtomrapporteringen under studieperioden något mer bland de som inte använt HT, än bland kvinnor med erfarenhet av HT. En tendens till utjämning av skillnaderna i symtomrapportering mellan användare och icke-användare av HT tycktes föreligga. Det framkom inte något stöd för att de som använde HT skulle vara friskare eller ha en annorlunda livsstil än de som aldrig använt HT, något som påvisats tidigare i andra studier. För att närmare belysa hur det är att vara i klimakteriet och vad det kan innebära för kvinnor genomfördes en intervju studie och öppna frågor inkluderades i enkäten. Dessa öppna frågor tog upp hur kvinnor såg på ålder, klimakteriet och hormonbehandling. Syftet med studien var att genom att lyssna till kvinnornas erfarenheter av klimakteriet och deras individuella uppfattningar om denna tidsperiod i livet och utan i förväg uppställda antaganden försöka nå fram till det som var väsentligt för kvinnorna och hur de hanterade detta. Analys enligt grundad teori svarar på frågorna: "Vad är det som pågår?" och "Varför pågår det?". Datainsamling och analys sker parallellt och i samspel med varandra. Analysen ledde fram till en teori som jag har benämnt Att fortsätta leva på mitt sätt. Det är inte möjligt för kvinnor att med säkerhet veta om de får några klimakteriella symtom och i så fall när eller vilka symtom som kommer. Det går inte heller att säkert veta om det är klimakteriet som har börjat eller när det är slut. Det finns även andra svårigheter som t.ex. att värdera om besvär kan bero på sjukdom eller klimakteriet, eller eventuell nytta kontra risk med hormonbehandling. Studien visar att detta bidrar till osäkerhet. Att minska denna osäkerhet framstod som angeläget för kvinnorna. En ständigt pågående personlig värdering, i vilken allt som händer bedöms utifrån egna uppfattningar och erfarenheter i förhållande till egna bedömningar av behov och besvär, var av betydelse för kvinnornas hantering av denna osäkerhet. En rad faktorer har inflytande på den personliga värderingen, det kan gälla sådant som inställning till klimakteriet och tillgängliga behandlingar, riskbedömning av framtida ohälsa och sjukdom i ljuset av den egna familjehistorien och tidigare livserfarenheter. Den personliga värderingen utgör navet, den viktigaste och centrala delen, i den process för att minska osäkerheten som Att fortsätta leva på mitt sätt utgör. Att fortsätta leva på mitt sätt har tre stadier eller strategier som innebär att försöka bevara sitt nuvarande sätt att leva, att begränsa förändringar, och att omvärdera sin situation när bevarande eller begränsande strategierna inte räcker. Genom att i första hand försöka bevara sitt nuvarande sätt att vara med hjälp av välkända och invanda metoder och lösningar kunde kvinnorna skydda och behålla sina värderingar och förklaringsmodeller samt upprätthålla sådant som sina vanor, mål och dagliga liv. När osäkerheten blev större kunde dess inverkan på möjligheterna Att fortsätta leva på mitt sätt begränsas genom att osäkerheten bemästrades t.ex. genom att kvinnorna skaffade sig nya kunskaper eller använde sig av förebilder. Dessutom gjorde kvinnorna mer eller mindre omfattande investeringar för att minska osäkerheten t.ex. att förändra livsstil, ta nya kontakter med sjukvården eller genom att påbörja en ny medicinering. Genom modifikation av värderingar och bedömningar av besvär eller genom ett aktivt undvikande kan osäkerheten också begränsas. Kvinnorna kunde således begränsa osäkerheten för en tid genom att modifiera t.ex. sina värderingar av nödvändigheten av behandling, och när det fanns varken tid eller ork att bemästra osäkerheten fanns möjligheten att skjuta upp beslut till senare, låta bli att tänka på saken eller överlåta åt någon annan att bestämma. Ibland löste sig problemet då av sig självt när tiden gick. En omvärdering av det nuvarande sättet att leva och handla blir nödvändig när osäkerheten ökar kraftigt t.ex. på grund av att beslut som kvinnorna fattat tidigare visade sig felaktiga eller blev ifrågasatta. Genom att se på problemet, efter att först ofta försökt rättfärdiga tidigare åtgärder och åsikter, kunde kvinnorna gå vidare och förlika sig med den nya situationen. Det nya ?mitt sätt att leva? kan innebära såväl förbättringar som försämringar jämfört med tidigare, men ofta var dessa förändringar inte så betydelsefulla som de först verkade när kvinnorna såg tillbaka. Sammanfattningsvis var det centralt för kvinnorna att fortsätta leva på sitt sätt dvs. bevara sitt sätt att vara och handla men även sina val av metoder för att begränsa oönskade förändringar under den livscykelpassage som klimakteriet utgör. Genom processen Att fortsätta leva på mitt sätt kunde kvinnorna delvis förhindra förändringar som de inte önskade men också kontrollera vilka förändringar som skulle göras och takten med vilken de gjordes. Teorin Att fortsätta leva på mitt sätt värderar inte sådant som t.ex. menopausens betydelse och innehåll, om den är välkommen eller inte, om hormonbehandling är rätt eller fel. Det är alltid kvinnors egen bedömning genom den individuella personliga värderingen som avgör om osäkerheten finns eller ej. Trots att teorin Att fortsätta leva på mitt sätt härrör ifrån en studie om klimakteriet med kvinnliga deltagare, framkom det inte i analysen att beteendemönstret som teorin representerar hade en specifikt kvinnlig prägel. Teorin visar på ett allmängiltigt beteende för att hantera osäkerhet under en livscykel passage. Det är möjligt att detta beteende mönster även förekommer, för att hantera osäkerhet, under andra mer eller mindre oundvikliga förändringar i livscykeln hos kvinnor, men även bland män. Genom att i forskning och i hälso- och sjukvården beakta hur central den personliga värderingen framstår i teorin Att fortsätta leva på mitt sätt, kommer kvinnor från att vara objekt för vård eller forskning istället framstå som individer med kraft och kunskap. Teorin Att fortsätta leva på mitt sätt som jag presenterat här representerar en hypotes om hur det beteende mönster ser ut som kvinnorna använde sig av och varför de gjorde det. För att begreppen som teorin innehåller t.ex. den personliga värderingen ska vara relevanta måste de vara väl grundade i data (t.ex. intervjudata) men samtidigt möjliga att modifiera när nya data tillkommer eller verkligheten förändras. Det är genom att vara modifierbar som teorin kan förbli relevant och fungera som en tankemodell i t.ex. konsultationer med medelålders kvinnor. Detta avhandlingsarbete visar också att klimakteriet inte i någon högre utsträckning påverkar livskvalitén eller antalet upplevda symtom och besvär (med undantag av vallningar och svettningar) hos kvinnor i allmänhet, samt att det under studieperioden 1995-2003 har varit stora förändringar i användning av HT och inställning till HT. Generellt har också symtomrapporteringen ökat bland medelålders kvinnor sedan 1995. Det kan spegla en allmänt ökad press i samhället och ökad känsla av sjuklighet eller vara ett tecken på ökad medikalisering. De förändringar som skett i indikationerna för HT, efter det att grunderna för behandling med HT har ifrågasatts och studier visat på en omvänd risk - nytta balans jämfört med tidigare, visar också att resultat från forskning ständigt måste omprövas och kritiskt granskas. Avslutningsvis vill jag hävda att om vi inom hälso- och sjukvården använder de kunskaper som vuxit fram under denna forskningsprocess, samtidigt som vi är medvetna om forskningsresultats osäkerhet, kan konsultationer med kvinnor i medelåldern te sig helt annorlunda än förut.