Video assisted gastrostomy in children

Abstract: Popular Abstract in Swedish Att kunna äta och dricka via munnen är för de allra flesta barn en självklarhet och grunden för en god tillväxt och välmående. Problem uppstår när barnen av någon anledning inte kan svälja eller har ett så stort behov av näring pga en bakomliggande sjukdom att de basala behoven inte kan tillfredsställas på normalt sätt. För att underlätta tillmatning under en kortare period kan en nutritionssond s.k. ventrikelsond (v-sond) användas. Överstiger behovet av ökat näringstillskott tre månader eller om användandet av v-sond ger patienten uttalade besvär, finns kirurgiska möjligheter för att etablera en förbindelse mellan huden och magsäcken, en sk gastrostomi. Gastrostomi, efter grekiskans gastro (mage) och stoma (öppning), innebär att en passage mellan huden och magens kavitet etableras. Denna kanal gör det möjligt att ge näring i adekvata mängder för att upprätthålla gott nutritionsstatus via upptag av näringen i tarmarna trots ex sväljningssvårigheter. Öppna operationer för att anlägga gastrostomier, såsom Witzelfistel och Stammfistel, är välkända metoder sedan slutet av 1800 talet men används numera nästan enbart i speciella fall som tex vid kända kraftiga sammanväxningar i bukhålan. Utvecklandet av gastroskopi möjliggjorde att anläggandet av gastrostomi kunde göras utan öppen operation och 1979 genomfördes den första Percutana Endoskopiska Gastrostomin (PEG), som innebar att patienter utan narkoskrävande insatser kunde få en gastrostomi anlagd och möjlighet till enteral näringstillförsel etablerad. Metoden fick stort internationellt genomslag ffa på vuxna patienter men även på barn, där det dock krävdes narkos, och var länge den absolut mest använda metoden. P.g.a. komplikationer, t.ex. uppkomna fistlar mellan hud och tarm, som noterades vid användandet av PEG, utvecklades laparoskopiska metoder för att anlägga gastrostomier. Med laparoskopins visuella fördelar inuti bukhålan med säker anatomisk identifikation av organen, gavs möjligheter att undvika komplikationer och därmed resultera i säkrare kirurgi. 1991 introducerades den första laparoskopiska operationen med anläggning av gastrostomi. Metoden, som började användas vid barnkirurgiska kliniken i Lund 1994, benämndes laparoskopisk Video Assisterad Gastrostomi (VAG) p.g.a. utnyttjandet av en videoskärm kopplad till den laparoskopiska optiken för att återge det kirurgiska hantverket på skärmen. Nationellt är den laparoskopiska metoden nu också dominerade med mindre lokala skillnader i det operativa förfarandet. Avhandlingen utgörs av fem delarbeten med uppföljning och registrering av komplikationer på barn med kroniska sjukdomar som samtliga opererats med anläggande av gastrostomi med VAG tekniken p.g.a långvarigt behov av nutritionelt stöd. I ett delarbete beskrivs en kirurgisk metodförbättring av det operativa förfarandet. Målet med avhandlingsarbetet har varit att införskaffa erfarenheter som kan användas i den kliniska vardagen för att förbättra rutiner för anläggande av gastrostomier, bättre kunna selektera patientgrupper för operationen på basis av komplikationsfrekvens samt utveckla en kirurgisk metodförbättring. I delarbete I var målet att rapporterat om våra erfarenheter av VAG operation på barn som är under 1 år. Denna patientkategori är på många sätt speciell t.ex. ur anestesiologisk och kirurgisk hänseende och kräver stor vana och kunnande av behandlande personal. Totalt inkluderades 53 barn i studien med diagnoser som neurologiska sjukdomar, metabola sjukdomar, hjärtmissbildningar och kromosomavvikelser. Inga större komplikationer noterades utan endast mindre som granulationsvävnad, lindriga lokala infektioner samt läckage runt gastrostomin. Vid mätningar av vikten precis före och sex månader efter VAG operation, kunde en signifikant viktökning noteras. Resultaten uppmuntrade användandet av VAG tekniken i denna patientgrupp. I delarbete II studerades barn med maligna sjukdomar som cellgiftsbehandlats. Denna behandling har kända sidoeffekter som kräkningar, viktnedgång, aptitlöshet, samt benmärgspåverkan som ger förändrad blodbild och nedsatt immunförsvar, Hypotesen var om cellgiftsbehandling i nära anslutning av en VAG operation skulle påverka komplikationsfrekvensen. I undersökningen ingick 27 barn med maligna sjukdomar och som kontrollgrupp valdes 27 barn med neurologiska sjukdomar, samtliga matchade för ålder, vikt och kön. Resultaten visade att det inte förelåg någon skillnad i komplikationsfrekvens efter VAG operationen mellan barnen med maligna och neurologiska sjukdomar. Inte heller förelåg någon ökning av komplikationer efter VAG operationen relaterat till antingen ett kortare intervall från senast givna cellgiftsbehandling innan operationen eller tidsintervallet till första cellgiftsbehandlingen efter operationen. Vi fann m.a.o. inte något samband på att cellgiftsbehandling i nära anslutning till en VAG operation påverkade frekvensen av komplikationer. I delarbete III studerades 15 barn med neurokirurgiska sjukdomar som tidigare behandlats med en ventrikulo peritoneal shunt (VPS) p.g.a. deras bakomliggande sjukdomar och härefter erhållit en gastrostomi. Kontrollgruppen utgjordes av 15 neurologiskt handikappade barn utan inopererad VPS, samtliga matchade v.g. ålder och kön med studiegruppen, och opererade med VAG tekniken. Hypotesen var om en sedan tidigare inopererad VPS påverkade frekvens och förekomst av komplikationer efter en VAG operation. Ingen allvarlig komplikation noterades såsom VPS infektion med behov av revision eller ascenderande infektion till meningar mm. Resultaten visade ingen skillnad på förekomsten av komplikationer efter an VAG operation mellan barnen med VPS och barnen utan VPS och gav oss stöd att anlägga gastrostomier på barn med tidigare inopererad VPS. I delarbete IV metodutvecklade vi en ny sutureringsteknik av magsäcken när den adapteras mot bukvägg och hud vid en VAG operation och som benämndes kontinuerlig dubbel U-sutur. En jämförande studie genomfördes med 62 barn inkluderade i studiegruppen där den den nya suturen användes och 68 barn i kontrollgruppen där den tidigare använda sutureringstekniken av magsäcken med en sk tobakpungssutur var inkluderade. Frekvensen av komplikationer efter operationerna kontrollerades och resultaten visade en signifikant minskning av granulationsvävnad runt gastrostomin i patientgruppen där den nya kontinuerliga dubbla U-suturen användes. En anledning till detta resultat kunde vara att den nya suturen drog magsäcksvävnaden runt om gastrostomislangen tillbaka ner mot bukhålan när suturen knöts åt och således exponerade magsäcksvävnaden mindre, till skillnad från den tidigare använda tobakspungssuturen som närmast hade motsatt effekt och lyfte fram magsäcksvävnaden. Detta möjliga faktum gjorde att magsäcksvävnaden inte blev lika åtkomlig för mekanisk yttre påverkan vid manipulation av gastrostomikateter vilket minskade risken för utveckling av granulationsvävnad. Den kontinuerliga dubbla U-suturen resulterade inte i minskad förekomst av komplikationer som läckage och infektioner. Konklusionen blev att den nya sutureringstekniken var lätt att lära sig, resulterade i mindre komplikationer och implementerades därför i verksamheten och är fortfarande tekniken som används vid en VAG operation på barnkirurgen i Lund. I delarbete V granskades förekomsten av kräkningar hos barnen som opererades med en VAG operation. I studien inkluderades 180 barn med olika diagnoser som samtliga genomgått en VAG operation. Syftet med studien var att kontrollera om en VAG operation påverkade frekvensen av kräkningar före respektive efter operationen samt om någon patientgrupp var mer utsatt för symptomet. Resultaten visade att av barnen som kräktes innan operationen hade 87 % kvarvarande symptom sex månader efter operationen. Konklusionen blev att det var barnens bakomliggande sjukdomar som orsakade kräkningarna och att själva operationen inte bidrog till att varken förvärra eller förbättra symptomen. Barn med neurologiska sjukdomar var den patientgrupp som hade högst kräkningsfrekvens i studien.