On lumbar spine stabilization

Abstract: Popular Abstract in Swedish Steloperation, fusion, i ryggen introducerades på 1910-talet som behandling vid tuberkulos med engagemeng av kotpelaren och sekundära smärtor/ deformitet. Senare applicerades tekniken på ryggfrakturer, skolioser och sedan 30-talet även på patienter med lumbala smärttillstånd med degenerativa förändringar. Smärtsam rörlighet eller överrörlighet i ledförbindelserna mellan två kotkroppar utgör idag teoretiskt underlag för ett stort antal sådana ingrepp och i indikationssammanhang nämns ofta begreppet segmentell instabilitet ehuru i litteraturen ofullständigt definierat. Kronisk invalidiserande ryggsmärta ökar i västländerna trots samhällets försök att lösa problemet med mer eller mindre dokumenterade behandlingsmetoder. Till dessa räknas kirurgisk behandling med fusion som utförs i hög och ökande frekvens. I USA rapporterades 1990 ca 20 000 sådana ingrepp. Resultaten är otillräckligt dokumenterade för flera patientgrupper och behovet av förfinade metoder för preoperativt patienturval är stort. I denna avhandling studeras prognostiska instrument, kliniskt resultat, mekaniska konsekvenser och värdet av postoperativ korsettbehandling vid lumbal fusion. Första delarbetet beskriver resultaten av en uppföljning av 71 konsekutiva fusioner i ländryggen i medeltal fyra år efter kirurgi. 43 patienter opererades på indikation defekt i kotbågen, spondylolys, oftast med sekundär framåtglidning av kotkroppen, spondylolisthes. 67 % av patienterna i denna diagnosgrupp angav ett utmärkt subjektivt operationsresultat. I gruppen korrelerade ett gott kliniskt resultat med förekomsten av fusionsläkning röntgenologiskt, ett fynd som styrker kirurgens strävan att uppnå benig stabilisering. I de två andra diagnos-grupperna, diskdegeneration med eller utan facettledsartros respektive ländryggssmärta efter tidigare diskbråcksoperation/ dekompression, angav 50 % gott subjektivt resultat dock utan övertygande korrelation till det röntgenologiska utfallet. I delarbete två studerades den smärtlindrande effekten av preoperativ korsettbehandling och huruvida sådan effekt kan användas som prognostikum för ett gott kliniskt utfall efter senare utförd läkt fusion. Av 50 patienter med ländryggssmärta, tillhörande samma diagnosgrupper som i delarbete ett, angav 31 smärtreduktion med minst 50 % vid en preoperativ korsett test. Vid prospektiv uppföljning två år efter läkt fusion kunde dock ingen korrelation ses mellan utfallet i korsettest och resultatet efter kirurgi. Till skruvar insatta operativt i kotkropparna kan en yttre ram appliceras för att stabilisera ett ryggsegment temporärt. Sådan extern fixation introducerades ursprungligen som frakturbehandling men har senare använts som metod för prognosticering inför eventuell definitiv stabilisering med fusion. Med röntgenstereofotogrammetri (RSA) kan rörlighet mellan kotkroppar mätas med hög precision. I delarbete tre beskrivs de mekaniska förhållandena mätt med RSA under extern fixationstest. Spänd yttre ram gav i allmänhet en signifikant och önskad stabilisering. Rörligheten återkom omedelbart då ramen lossades och ramen gav således adekvata mekaniska förutsättningar för den externa fixationstesten. Degenerativa förändringar i fria rörelsesegmentet intill läkt fusion har sedan tidigare tillskrivits ändrade rörelseförhållanden och ökad tryckbelastning över disken. I delarbete fyra studerades rörelseeffekterna och förändringarna över tiden från preoperativt tills slutlig fusionsläkning. Transferering av rörlighet mot relativ hypermobilitet i intilliggande segmentet påvisades i två fall men sågs inte generellt. I delarbete fem studerades den postoperativa immobiliseringstidens påverkan på läkningsutfallet vid fusion utan inre fixation. I en grupp som behandlades med fem månaders immobilisering påvisades högre läkningfrekvens jämfört med en grupp med tre månaders immobilisering men i övrigt identisk behandling. Med RSA bestämdes i delarbete sex den konventionella korsettens effekter på rörligheten i nedre ländryggen. Med en begränsad provokation förenlig med situationen efter fusion, då patienten uppmanas att undvika alla ryggrörelser och att hålla bålen rak, tillför korsetten ingen reduktion av rörligheten mellan kotkropparna. Korsett med ensidig förlängning till låret för att fixera även höftleden och därmed nedre ländryggen har föreslagits under läkningsförloppet efter fusionsoperation. I delarbete sju, med i övrigt identisk uppläggning som delarbete sex, studerades rörelseeffekterna med en fast korsett med ensidig höftlåsning. Denna korsett gav en tendens till minskning av rörelserna i nedre ländryggen, dock inte av den grad att effekten bedömdes signifikant för den postoperativa situationen efter fusion. Under denna period torde valfri korsettyp kunna användas, då närmast för att påminna patienten om ordinationen att avstå alla ryggrörelser.