Sedation during mechanical ventilation in intensive care - Sedation practices and patients' memories, stressful experiences and psychological distress

Abstract: Popular Abstract in Swedish Sedering vid respiratorbehandling inom intensivvård ? praxis av sedering och patienters minnen, påfrestande upplevelser och psykologiska problem Akut svårt sjuka patienter i behov av respiratorbehandling på en intensivvårds-avdelning (IVA) utsätts för akut stress och diverse obehag från sjukdomen och/eller skadan, behandlingen, andningstuben och IVA-miljön. Minnesstörningar, påfrestande upplevelser, oro, rädsla och förekomst av overkliga minnen såsom mardrömmar har visat sig vara vanligt och kan upplevas som mycket obehagligt av patienten, både under IVA-tiden och i lång tid efteråt. Med avsikt att minska stress, obehag och smärta ges mediciner med sedativ (lugnande och sömngivande) och analgetisk (smärt-lindrande) effekt under intensivvårdstiden. Dessa läkemedel påverkar vakenheten, medvetandet och minnesfunktionen i olika hög grad beroende av dos och individuella parametrar, och det finns både för- och nackdelar med lätt jämför med tung sedering. Hur omfattande sedering av respiratorpatienter i Sverige är, hur praxis ser ut och hur patient komfort och välbefinnande är relaterade till farmakologisk sedering under intensivvårdstiden är inte tidigare undersökt. De antaganden som låg till grund för avhandlingen var frånvaro av konsensus vad gäller sederingspraxis och att olika grader av sedering, så kallat sederingdjup, kan tänkas medföra olika minnesbilder och skillnader i uppfattning av påfrestande upplevelser. Dessa minnen och upplevelser från intensivvårdstiden skulle kunna tänkas påverka hur patienterna mår psykiskt efter utskrivning från sjukhuset. Det övergripande syftet med avhandlingen var därför att beskriva och fastställa intensivvårdssedering hos respiratorpatienter med fokus på patienters minnen, påfrestande upplevelser och psykologiska problem. Avhandlingens resultat är baserad på en nationell enkätstudie avseende svensk sederingspraxis vid respiratorbehandling (Artikel I) efterföljt av en prospektiv kohort studie (Artikel II?IV) över 18 månader. I Artikel II och III intervjuades 250 respiratorpatienter som legat minst 24 timmar på en av två IVA i södra Sverige cirka 5 dagar efter utskrivning från IVA med strukturerade etablerade frågeformulär avseende minne och påfrestande upplevelser. Två månader senare intervjuades 226 patienter igen, per telefon, avseende minne, oro, depression och akut posttraumatisk stress (PTSD) relaterade symptom (Artikel IV). En mängd uppgifter om patienterna samlades in efter intervjuerna, såsom diagnos, fysiologisk sjukdomsgrad, respiratortid och mängd sedativa och analgetika patienterna fått. För alla patienter räknades också andelen av olika sederingsdjup under intensivvårdstiden ut. Sederingsskalan MAAS som användes på de två IVA innehöll sju nivåer, och de tre lägsta anger minskad vakenhet (0?2), nivå 3 att patienten är vaken och samarbetar, och de tre högsta anger tecken på oro och agitation (4?6). För varje patient räknades antalet av 0?2, 3 och 4?6 separat och dividerades med det totala antalet registrerade värden (0-6) för varje patient. Således fås proportioner av MAAS 0?2, MAAS 3 och MAAS 4?6, vilket beskriver sederingsdjupet för varje patient. Resultatet av Artikel I visade att sedering av respiratorpatienter i Sverige var vanligt förekommande, och främst användes läkemedlen midazolam eller propofol i kombination med ett morfinpreparat. Djup sedering under respiratortiden där patienten inte reagerade på tilltal eller beröring var vanligt på 55 av de 87 deltagande avdelningarna och komplikationer av sederingen var ofta förekommande enligt ett flertal avdelningar. Sederingsskala som mätmetod för utvärdering av sederingsdjupet användes av 16% av avdelningarna. Studien indikerade att praxis varierade mellan avdelningarna och att lokala traditioner och personliga attityder troligtvis hade betydelse för vilka sederingsrutiner som användes. Resultatet pekade på behovet för ett flertal avdelningar att granska sin praxis och införa guidelines och utvärderings-metoder för sedering, och på behovet att undersöka effekten av sederingen ur patientens perspektiv med fokus på komfort och välbefinnande. I Artikel II och III visade resultaten att 206 (82%) av patienterna hade minnen av intensivvårdstiden, och att 56% av dessa upplevde minst en händelse som extremt påfrestande. Overkliga minnesbilder i form av mardrömmar och hallucinationer förekom hos 34% av patienterna. Av de 116 (46%) som mindes andningstuben ansåg de flesta att obehagskänslan av tuben och att inte kunna prata var extremt påfrestande. Vad gäller sambandet med sedering, var sederingdjupet signifikant avgörande för om patienten hade minnen från IVA och av andningstuben. Risken för att komma ihåg mardrömmar och hallucinationer ökade signifikant med längden av intensivvård, men var inte entydigt associerad till sederingdjupet. Påfrestande upplevelser var däremot signifikant relaterade till sederingsdjupet, på så sätt att mer vakna patienter uppfattade minnen från IVA som mer påfrestande jämfört med mindre vakna patienter. Enligt resultatet av Artikel IV fanns en hög grad av symptom på oro hos 5%, depression hos 8% och akut posttraumatisk stress hos 8% av patienterna 2 månader efter utskrivning från IVA. Patienter utan några minnen eller enbart overkliga minnen från IVA, hade inte signifikant högre förekomst av psykologiska symptom. Däremot fanns signifikanta samband mellan akut PTSD-relaterade symptom och upplevelse av extremt påfrestande händelser på IVA. Risken att utveckla hög grad av akut PTSD-relaterade symptom var också signifikant större för kvinnor, hos dem med tecken på agitation och som fått midazolam under IVA-tiden, hos dem som känt extrem rädsla och hos dem som hade högre grad av oro 5 dagar efter IVA. Eftersom designen som använts var icke-experimentell innebär detta att möjliga orsakssamband inte kan bekräftas, och att många faktorer utöver de som undersökts kan ha påverkat studiens resultat. Dessutom har kvaliteten på mätningarna stor betydelse och validiteten på de använda instrumenten kan till viss del ifrågasättas. Detta betyder att resultaten bör tolkas med försiktighet och att upprepade studier behövs inom området. Dock tyder avhandlingens resultat på att bättre sederingsrutiner behöver införas på många avdelningar och att strategier för att öka patientkomforten och välbefinnandet behöver utvecklas och implementeras. Effekten av sederingen bör utvärderas regelbundet med sederingsskala och rekommendationer avseende sederingsrutiner finnas på varje avdelning. Det går inte att konkludera utifrån avhandlingens resultat att patienter över lag skall sederas mer eller mindre. Även om lättare sederade patienter jämfört med djupt verkar komma ihåg mer och ha fler och mer påfrestande upplevelser, har det påvisats många nackdelar med djup sedering, såsom iatrogena komplikationer och förlängd respiratortid. Avhandlingens resultat visade att många patienter upplever intensivvårdstiden som extremt påfrestande men att ett fåtal får allvarliga psykiska problem efteråt. Behovet att minska förekomst av oro och obehag hos patienterna är således stort. Detta kan bland annat göras genom att införa icke farmakologiska interventioner som komplement till en individuellt anpassad sedering, och genom standardiserad uppföljning av patienterna. Samtal och identifiering av de svårast drabbade med hjälp av ?screeninginstrument? redan på vårdavdelningen skulle kunna minska förekomst och intensitet av posttraumatisk stress.