Functional and Nutritional Assessments in Geriatric Rehabilitation. A Feasibility Study

Abstract: Popular Abstract in Swedish Denne afhandling vedrører geriatriske patienters ernæringsproblemer indenfor rammen af geriatrisk rehabilitering. Geriatriske patienter er svækkede ældre mennesker, der er præget af aldring og kronisk sygdom. Den hændelse som er årsag til indlæggelse er ofte som toppen af et isbjerg, hvor der kan ligge mange andre problemer gemt under vandoverfladen. En lungebetændelse eller at patienten er faldet er eksempler på hændelser der kan få isbjerget til at tippe. Det kan være en kompliceret opgave at udrede de sygdomme og problemområder som disse ældre patienter har da der ofte er flere sygdomme på spil samtidig. Høj alder i kombination med sygdomme resulterer i nedsættelse af funktion og tab af færdigheder hos patienterne. Mange geriatriske patienter kommer desuden til at lide af underernæring da de af forskellige årsager ikke kan spise tilstrækkeligt. Derved svækkes patientens mulighed for at komme sig og derfor er fokusering på geriatriske patienters ernæringstilstand vigtig. Måling af geriatriske patienters funktionstilstand er vigtig da forbedring af funktionsniveau er det vigtigste formål med geriatrisk rehabilitering. Måling af patienternes funktion kan give en beskrivelse af patienternes funktionstilstand ved indlæggelsen og kan være med til at identificere endnu ikke opdagede tilstande som fx depression eller kognitive problemer. Funktionsmålinger, der består af forskellige opgaver patienten skal udføre eller spørgsmål han eller hun skal svare på, anvendes meget i forskning for at vurdere om en given behandling hjælper. Funktionsmålinger anbefales af forskere til brug i klinisk praksis, men undersøgelser der beskriver hvordan man kan indføre dem er sparsomme. Undersøgelser af hvordan man implementerer målinger af ældre patienters ernæringstilstand er også sparsomme. At få viden om hvilke strategier man kan bruge i klinisk praksis er vigtig, da det ikke er altid at metoder der er anvendt under strenge kontrollerede forhold direkte kan overføres til klinisk praksis med samme resultat. Dette er baggrunden for de to undersøgelser der indgår i afhandlingen. Den første undersøgelse fandt sted på de fire geriatriske klinikker placeret på fire forskellige hospitaler i Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S). Denne undersøgelse havde til formål at implementere fem forskellige funktionsmålinger beregnet til geriatriske patienter for at hjælpe med at identificere hyppige problemområder hos patienterne. Den anden undersøgelse havde til formål med baggrund i de funktionsmålinger der var blevet implementeret at undersøge effekten af hurtigt at identificere patienter i risiko for underernæring samt at gøre hvad der var muligt for at få ernæringstilstanden bedret mest muligt. Håbet var at en forbedret ernæringstilstand kunne påvirke patienternes funktionsniveau positivt. Afhandlingen består af fire delundersøgelser som vil blive beskrevet nedenfor. I den første delundersøgelse indgik 2812 patienter, som i gennemsnit var 83 år. Undersøgelsen omfattede samtlige patienter der blev indlagt på en af de fire geriatrisk klinikker i H:S i 1999-2000. Undersøgelsen omfattede både patienter indlagt i sengeafdelinger og i daghospitaler. Fem funktionsmålinger blev indført indenfor almindelig daglig livsførelse (ADL), som er at kunne klare basale færdigheder som fx at spise og klæde sig på, balance funktion, depression, kognitive problemer, som fx hukommelsesproblemer, og socialt netværk. De fem faggrupper, der udgjorde det tætteste team omkring patienterne udførte målingerne. Faggrupperne var sygeplejepersonale, fysioterapeuter ergoterapeuter, læger og socialrådgivere. Imidlertid indgår socialrådgivernes målinger ikke i denne afhandling da det måleredskab der blev anvendt ikke var videnskabeligt undersøgt. Der blev udvalgt 50 nøgle personer indenfor de faggrupper der havde til opgave at sikre at målingerne blev udført. Det øvrige personale bestod af ca. 500 personer. Jeg var projektleder og sammen med fysioterapeut Bjørn Hesselbo underviste vi det samlede personale i hvorfor og hvordan de skulle udføre funktionsmålinger og holdt jævnlige møder med nøglepersonerne for at sikre at de fik så megen indflydelse som muligt på hvordan undersøgelsen skulle forløbe. Undersøgelsen viste at: 1) patienterne havde behov for nogen hjælp til ADL, 2) de fleste patienter havde balanceproblemer ved indlæggelsen der gjorde at de var i risiko for at falde, 3) hver femte patient havde depressive tanker eller depression og 4) halvdelen havde kognitive problemer. For daghospitals patienterne gjaldt det at de var bedre ved indlæggelsen, svarende til at de var hjemmeboende. Både patienter fra sengeafdelingerne og de fra daghospitalerne opnåede en betydelig forbedring af deres funktioner. Indenfor ADL var der 60 % der ved udskrivelsen var næsten selvhjulpne hvorimod det kun gjaldt for 30 % ved indlæggelsen. Der var en tilsvarende forbedring af balancen og der sås også en forbedring af depressive tilstande. Patienterne i daghospitalerne opnåede en tilsvarende forbedring indenfor balance og depressive tilstande men da daghospitals patienterne allerede var i en god ADL tilstand ved indlæggelsen var det ikke muligt at måle en særlig stor forbedring med denne skala. Informationen fra måleskalaerne kunne bruges til at finde patienter med de omtalte problemer og de kunne også bruges i de rehabiliteringsplaner der blev lagt for patienterne. Det tværfaglige personale udførte skalaer til et acceptabelt niveau. I den anden delundersøgelse indgik der 196 patienter med en gennemsnitsalder på 84 år. Alle patienter der blev indlagt igennem 13 måneder fra 2001-2002 blev vejet og målt og ADL blev målt ved indlæggelsen og deres Body Mass Index (BMI) blev regnet ud. De blev stillet forskellige spørgsmål om tilstande der kunne tænkes at have indvirkning på ernæringstilstanden og deres mund og tænder blev undersøgt. Det var sygeplejepersonalet der undersøgte patienterne efter de havde fået undervisning i hvordan man bedømmer ernæringstilstanden og hvad man skal gøre for at forebygge og behandle underernæring. Jeg var i afdelingen de fleste hverdage og superviserede personalet ved undersøgelserne. Det viste sig at omkring 40 % af patienterne var underernærede ved indlæggelsen. Dårlig appetit, dårlig mundstatus og det ikke at have hjælp til at lave mad var de vigtigste risikofaktorer for underernæring. Denne information er vigtig da disse forhold er lette at undersøge og derfor let kunne indgå i rutinemæssige undersøgelser af ældre patienters ernæringstilstand I den tredje og den fjerde delundersøgelse indgik de samme 345 patienter med en gennemsnitalder på 84 år. Patienterne blev målt og vejet, deres ADL status blev målt sammen med andre faktorer, som kunne tænkes at have indflydelse på ernæringstilstanden. Ved udskrivelsen blev patienterne igen vejet og deres ADL status blev målt. Den tredje delundersøgelse viste at patienter der tog på i vægt under indlæggelsen også fik en bedre ADL status. Det er en vigtig information, eftersom hoved formålet med geriatrisk rehabilitering er forbedring af funktionsstatus. Det vist sig også at patienter der vejede mindst ved indlæggelsen havde størst chance for at tage på i vægt under indlæggelsen. Den fjerde delundersøgelse var en interventions undersøgelse hvor patienterne på det ene sengeafsnit blev spurgt om mulige risikofaktorer for underernæring såsom appetit, om der var nogen der hjalp dem med madlavning derhjemme, om de havde problemer med at tygge og synke maden og deres mund og tandstatus blev undersøgt. Alt dette blev gjort af sygeplejepersonalet i afsnittet som havde fået undervisning i hvordan man vurderer patienter med underernæringsproblemer og hvordan man kan forebygge og behandle underernæring. Udover at undersøge patienterne ved indlæggelsen foretog sygeplejepersonalet diætregistrering i tre dage og vurderede så om patienterne havde fået tilstrækkeligt at spise ifølge den plan der var lavet. Hvis patienterne havde spist tilstrækkeligt skulle de fortsætte med denne kost. Hvis de ikke havde spist tilstrækkeligt skulle der laves en særlig plejeplan omfattende ernæringsproblemets årsag og karakter samt hvad sygeplejepersonalet kunne gøre ved det. Patienterne der var indlagt på afsnittet ved siden af blev brugt som kontrolafsnit for at kunne vurdere om interventionen havde en effekt. Sygeplejepersonalet fra begge afsnit deltog i en spørgeskemaundersøgelse om hvordan deres indstilling var i forhold til at måle ernæringstilstanden og undersøge mundstatus etc. Undersøgelsen viste at over halvdelen af patienterne var i risiko for underernæring. Vi brugte risiko mål for at kunne finde patienterne endnu inden de havde nået at blive underernærede. Et andet mål for risiko for underernæring var vægttab. Vi spurgte patienterne om de havde tabt i vægt og hvor meget de vejede men ofte vidste de det ikke, hvilket gjorde at dette mål ikke kunne bruges. Sygeplejepersonalet på interventionsafsnittet udførte de forskellige ernærings målingerne på et tilstrækkelig højt niveau til at det kunne antages at det var muligt at gennemføre interventionen. Sygeplejepersonalet på begge sengeafsnit havde en positiv indstilling til at måle ernæringstilstanden hos patienterne. Imidlertid fandtes ikke forskel i ernæringstilstanden eller ADL som et resultat af interventionen. En af årsagerne hertil kan være at patienterne i gennemsnit havde en god ernæringstilstand ved indlæggelsen. Når ernæringstilstanden i forvejen er god er det sværere at se en forskel efter intervention. En anden årsag kunne være at sygeplejepersonalet i kontrolafsnittet ved undersøgelsens begyndelse havde større fokus på patienternes ernæringstilstand og at interventionsafsnittet så kom op på samme niveau som et resultat af interventionen. Denne afhandling viser at det at indføre systematiske målinger af funktions- og ernæringstilstanden hos geriatriske patienter gav værdifuld information såvel i relation til behandlingen af den enkelte patient som når man vil kende en gruppe af patienters funktions- og ernærings status. Information om geriatriske patienters ADL status, balance status, depressive tanker og kognitive problemer er værdifuld da det er hyppigt forekommende problemer der alle har en stor betydning for patienternes mulighed for at klare sig selv og for deres livskvalitet. Målingerne kan være med til at identificere de patienter der har problemer, hvorved det bliver muligt at komme tidligt i gang med behandling og træning. Ved at identificere de patienter der er i særlig risiko for risiko for at blive underernærede eller allerede er underernærede vil en forebyggende intervention og behandling ligeledes kunne iværksættes tidligt. Selvom det i interventionsstudiet i denne afhandling ikke var muligt at påvise at bedre ernæringstilstand fører til bedre funktion, så fandt vi dog en stærk sammenhæng mellem disse to faktorer i hele gruppen af indlagte patienter. Fokus på geriatriske patienters ernæringstilstand er derfor vigtig. Perspektivet i afhandlingen rækker ud over hospitalsverdenen da geriatriske patienter ofte har hjemmehjælp når de er hjemme. Når funktions- og ernæringsmåleredskaber indføres til geriatriske patienter er det derfor relevant at hospitaler og primær sektor arbejder sammen.