Pharmacoepidemiologic Studies of Diabetes Mellitus - with special reference to - Glucose Control and Prognosis of Type 2 Diabetes

Abstract: Popular Abstract in Swedish Läkemedel blir allt viktigare behandlings-instrument och kunskapen ökar om läke-medels verkningsmekanismer. Även om denna kunskap kombineras med resultat från kliniska läkemedelsprövningar är detta dock inte tillräckligt för att värdera kliniska fördelar och risker med en rutinmässig läkemedels-behandling, särskilt inte om behandlingen är långvarig. För detta ändamål behövs studier av läkemedelsepidemiologi som syftar till en rationell, säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel i rutin-sjukvården. Även läkemedels-ekonomiska analyser blir allt viktigare då läkeme-delsbehandlingen blir allt kostsammare. I denna avhandling studeras läkemedels-epidemiologi av diabetes (mellitus). Diabetes är ett allvarligt heterogent sjukdoms-tillstånd och utgör en av våra vanligaste folksjukdomar. Prevalensen av diabetes uppvisar därtill en global ökning. De två huvudtyperna av diabetes - typ 1 (barn- och ungdomsdiabetes) och typ 2 diabetes (vuxendiabetes eller åldersdiabetes) - är bl a förenade med skador i både små och stora blodkärl, vilka kan leda till blindhet, njurfunktions-nedsättning, skador av perifera nerver, hjärtinfarkt och stroke. Förebyggande av dessa komplikationer är ett väsentligt motiv för behandlingen med insulin och/eller perorala diabetesmedel. Den optimala effektiviteten ("efficacy") och säkerheten hos dessa läkemedel vid typ 2 diabetes har undersökts i en amerikansk och en brittisk randomiserad klinisk prövning. Slutsatser från kliniska prövningar är dock inte representativa för samtliga patienter i rutin-sjukvården, eftersom prövningarna ofta är utförda på ett litet antal selekterade patienter under en kortare tidsrymd. Även om den ovan angivna brittiska randomiserade kliniska prövningen är utförd på ett omfattande patientmaterial under lång tid behövs kompletterande läkemedels-epidemiologiska studier för att bedöma den reella effektiviteten ("effectiveness") av - i detta fall - diabetesmedel när de används under rutinmässiga förhållanden i sjukvården. Huvudsyftet med denna avhandling är att studera den reella effektiviteten ("effectiveness") och säkerheten hos perorala diabetesmedel och insulin hos typ 2 diabetes patienter i rutinsjukvården. Avhandlingen grundar sig på fyra publicerade delarbeten samt ett delarbete som är accepterat för publicering. I första delarbetet påvisades ett uttalat samband mellan örsäljningen av diabetesmedel (insulin + perorala diabetesmedel) och förekomsten av diabetes (typ 1 + typ 2) i 8 svenska kommuner. Ett sådant samband kan uppfattas som självklart men är det inte på grund av att en varierande del av patienterna med typ 2 diabetes behandlas enbart med kost- och motionsråd. Konklusionen blir att variationer i diabetesmedels-försäljningen kan indikera variationer i diabetesförekomsten. I andra delarbetet studerades hela diabetespopulationen i åldrarna 20 – 64 år i en av kommunerna avseende merkostnader för läkemedelsbehandling, vård, sjukskrivning och förtidspensionering som diabetes leder till. Kostnaderna för produktionsbortfall (sjukskrivning + förtidspensionering) överträffade avsevärt kostnaderna för diabetesmedelsbehandling (inklusive kostnader för självkontroll), öppenvård och slutenvård. En intensifierad diabetes-medelsbehandling skulle alltså kunna vara kostnadseffektiv om den kan minska kostnaderna för vård, sjukskrivning och, framför allt, komplikationer (bl a ledande till förtids-pensionering). I tredje delarbetet studerades en typ 2 diabetespopulation, för att se i vad mån intensifierad diabetesmedelsbehandling (med potentiell möjlighet till förbättring av blodsockerkontrollen) kan ha sådana gynnsamma konsekvenser, och ett sådant samband påvisades avseende slutenvårdskonsumtionen. I fjärde delarbetet jämfördes typ 2 diabetespopulationerna (totalt 2348 patienter i en 11 år lång uppföljning) i två grannkommuner i Jönköpings läns landsting (Tranås och Vetlanda) med olika handläggning av denna typ av diabetes. I Tranås har patienterna huvudsakligen skötts av en diabetesspecialist, som drivit en intensifierad diabetesmedelsbehandling; i Vetlanda har motsvarande patientgrupp huvudsakligen skötts av olika allmänläkare med mindre intensiv terapi. I studien visades att blodsocker-kontrollen genomgående varit bättre i Tranås än i Vetlanda. Detta inbegrep dels de patienter som enbart behandlats med kost och motionsråd, dels dem som även fått perorala diabetesmedel (monoterapi med sulfonylurea) liksom dem som behandlats med insulin. Dessa resultat styrker dels antagandet att specialist-baserad diabetesvård på vårdcentral har ett påtagligt värde och dels antagandet att intensifierad terapi ger ökad behandlingseffektivitet i rutinsjukvården. I femte delarbetet jämfördes mortaliteten hos typ 2 diabetespatienter som fått peroral kombinationsbehandling (sulfonylurea plus metformin) med mortaliteten hos dem som enbart fått sulfonylurea. Det visades att den kardiovaskulära mortaliteten och total-mortaliteten var högre hos de förra än de senare. Den mest troliga förklaringen till detta är att de kombinationsbehandlade hade en mer aggressiv diabetes. Emellertid har ökad kardiovaskulär mortalitet också påvisats i den ovannämnda brittiska prövningen hos patienter med sådan kombinationsbehandling. Därför kan det inte uteslutas att kombinationen av sulfonylurea och metformin på något sätt skulle kunna öka den kardiovaskulära mortaliteten. Detta motiverar försiktighet i användningen av kombinationen och fler studier behövs för att klargöra fördelarna och riskerna med en sådan kombinationsbehandling.