Acute confusion in orthopaedic care. With the emphasis on the patients' view and the episode of confusion

Abstract: Popular Abstract in Swedish Personer, särskilt äldre, som vårdas på sjukhus kan under vårdtiden utveckla ett tillfälligt förvirringstillstånd (akut konfusion, ACS). Tillståndet är ofta förenat med obehag för patienten och efteråt ber de ibland vårdarna om ursäkt för sitt beteende. Det är därför angeläget att vårdarna har en uppfattning om hur de skall förhålla sig till patientens förvirrade beteende för att minska deras känslor av obehag. Patienten kan genom sitt tal och handling under konfusionen förmedla sina upplevelser och om vårdaren kan förstå upplevandet har de en säkrare grund för sitt förhållningssätt. Studier som belyser patienternas upplevelser av att vara och att ha varit förvirrade är få. Forskningen har mestadels fokuserats på bakomliggande medicinska orsaker. Avhandlingen omfattar en fallstudie (Studie I) och en huvudstudie (Studie II-V). Syftet med studierna var att hos äldre patienter inlagda för akut eller planerad ortopedisk kirurgi: ' utforska genomförbarheten av en design för att undersöka akut förvirring ' undersöka förekomst av akut förvirring och hur tillståndet utvecklas ' undersöka faktorer som påverkar utvecklingen och förloppet av akut förvirring ' belysa innehållet i patienternas handlingar och tal under förvirringstillståndet ' belysa patienternas upplevelser och tolkning av att ha varit förvirrade ' belysa personalens tolkning av förvirrade patienters situation och deras möte med förvirrade patienter. Personer som blev intagna på sjukhus för akut eller planerad ortopedisk åtgärd tillfrågades om medverkan i undersökningen (521 personer). De intervjuades och bedömdes med Organic Brain Syndrome skalan (OBS-skalan) för att kontrollera att ingen förvirring förelåg vid intagningen. När förvirring tillstötte observerades patienterna under förvirringstillståndet och när förvirringen var över intervjuades de om sina minnen och upplevelser av förvirringstillståndet. Intervjuer utfördes också med de vårdare som deltog i patienternas vård under förvirringsperioden. I intervjuerna berättade såväl patienter som vårdare om sina upplevelser och tolkningar av det som ägt rum samt hur de uppfattat varandras handlingar under den aktuella perioden. Fallstudien (Studie I) visade att mellan en patient och tre vårdare uppstod ett brott i kommunikationen. Patienten tycktes använda sitt tidigare liv för att förmedla sina upplevelser av nuet medan personalen försökte övertyga patienten om den faktiska verkligheten i vilken patienten befann sig. Brottet i kommunikationen mellan patient och vårdare uppstod då vårdarna försökte orientera patienten till nuet, till vårdarnas verklighet, medan patienten ville få genom sin uppfattning om situationen. Resultaten indikerade att realitetsorientering kanske inte är ett självklart förhållningssätt till akut förvirrade patienter. Fallstudien visade att den planerade designen för att undersöka akut förvirring var ändamålsenlig. Huvudstudien omfattade 457 patienter, varav 51 patienter utvecklade akut förvirring. Förekomsten av förvirring (Studie II) var 20.2 % för patienter som genomgick akut kirurgi och 3.6 % för patienter som genomgick planerad kirurgi. Faktorer som hade samband med utveckling av ACS var förekomst av andra sjukdomar, akut intagning på sjukhus, nedsatt syn, högre grad av medicinsk behandling före operation, längre anestesitid, högre poäng på orienteringsskalan vid ankomst till sjukhus samt högre ålder. Akut intagna patienter hade en snabbare utveckling av förvirring och patienter med förvirring före operation hade mer ofta två eller flera konfusionsepisoder under vårdtiden. Patienter med en snabb utveckling av ACS och med en högre poäng på orienteringsskalan vid ankomst till sjukhus hade en längre period av förvirring än övriga patienter som utvecklade förvirring. Att vara akut förvirrad kan utifrån patienternas tal och handlingar under förvirringstillståndet (Studie III) tolkas som en pendling mellan att vara i förvirringen och att se sig själv vara förvirrad och en pendling mellan harmoni och disharmoni. Det verkade som om patienterna hade tappat kontrollen över situationen och var samtidigt medvetna om att någonting annat hade tagit över deras upplevelse av verkligheten. Okända och kända personer dök upp i deras tankar och de visste inte vad som var fantasi eller verklighet. Innehållet i patienternas tankar under förvirringen blev verklighet för dem och de tycktes förflytta sig till kända platser eller pendlade de mellan olika platser och mellan dåtid och nutid. Tolkningen av patienterna tal visade vidare att de strävade efter att finna klarhet, förstå och erhålla kontroll över sig själva och situationen. De använde olika strategier i sina försök att finna en begriplig förklaring till sina upplevelser. En strategi var att försöka uppnå klarhet på det obegripliga genom att söka ensamhet eller söka hjälp. En annan strategi var att skapa en förnuftig berättelse av hur de uppfattade nuet. En tredje strategi var att använda sina tidigare livserfarenheter för att erhålla klarhet i nuet. Strategierna användes för att förklara för sig själv så väl som för att kommunicera med andra i deras närhet under förvirringstillståndet. De tillfälligt förvirrade patienternas berättade efter förvirringen (Studie IV) att de mindes sina egna beteenden, utvecklingen av förvirringen samt innehållet som uppenbarade sig i deras tankar under denna period. Deras upplevelser tolkades som att de var fångade i något obegripligt. Det var en oordning och blandning av nutid och dåtid, och ”här” och ”där”. Både förvirringen i sig och innehållet som uppenbarade sig i deras tankar under denna period kunde upplevas som både verkligt och overkligt och i varierande grad som hotande för dem. De kände sig maktlösa då de hade svårt att förstå vad som hände med och runt om dem och kunde inte styra, påverka eller kontrollera sin situation. Patienterna upplevde sig vara i ett vakuum, dvala och/eller slummer och observerade, tolkade och/eller misstolkade omgivningen. Händelser i nuet förändrades och debuterade i en annan välkänd händelse/situation från deras tidigare livshistoria, vilket innebar att patienterna tolkade känslor/upplevelser som den nuvarande situationen väckte och omsatte dessa känslor till liknande känslor och upplevelser från deras tidigare livserfarenheter. Händelserna från nutid och dåtid blandades och uppträdde för dem i en ny skepnad. Berättelserna förmedlade att patienterna under förvirringen upplevde sig vara i ett gränsland mellan verklighet och fantasi, mellan att vara medvetna och omedvetna och mellan att vara klara eller förvirrade. De kände att de var tvingade eller fångade i sin upplevelse och var ett offer för något okontrollerbart. De kände sig överkörda, övergivna, bortglömda, fångade, skulle avlivas eller att de skulle dö. Patienterna försökte att förklara för sig själva varför de blev förvirrade. De hade också ett stort behov av att berätta om sina upplevelser av förvirringen och de känslor som förvirringen väckte. De kände sig lättade men ibland även pressade av att prata om sina upplevelser och behövde få hjälp att klä sina känslor i ord. Studie V fokuserade på vårdarnas möte med akut förvirrade patienter. Resultatet baserades på 88 intervjuer med 48 vårdare som deltog i vården av de patienter som utvecklade ACS. Vårdarna beskrev och tolkade patienternas situation som att de hade svårighet att förstå sin egen situation och var i en annan värld som inte kunde nås av vårdarna. Patienterna sökte antingen efter ensamhet eller gemenskap och visade misstänksamhet och/eller var avvisande mot vårdarna. Vårdarna försökte också känna in patienternas upplevelser och känslor och deras tolkning låg till grund för deras handlande i mötet med patienterna. I mötet med förvirrade patienter använde sig vårdarna av olika strategier eller sätt att förhålla sig till patienterna. I det ena fallet handlade det om att följa patientens realitetsuppfattning och vara en följeslagare. Det kom till uttryck i två strategier, att vara med, lyssna till och följa med patienten, och/eller att etablera kontakt, lugna och lindra särskilt smärta. I det andra fallet handlade det om att vara en ställföreträdare för patienten och ta över för honom/henne. Det kom till uttryck genom att förklara och informera patienten om hans/hennes situation, och att skydda patienten både fysiskt och psykiskt då han/hon ansågs vara en fara för sig själv, eller att beordra patienten i den riktning som vårdaren bedömde vara den rätta. De olika strategierna visade sig vara olika framgångsrika, ibland kunde de leda till kontakt och patienten blev lugn medan de i andra fall kunde öka irritationen och vreden hos patienten. Det uppstod ett brott i kommunikationen samtidigt som vårdarna uppfattade att de måste skydda patienten så att han/hon inte skadade sig. De strategier där vårdarna utgick från patientens uppfattning om situationen och följde med dem snarare än gick emot dem tycktes fungera bäst. Den kliniska tillämpningen av resultaten innebär att tidig upptäckt av patienter som är i riskzonen för att utveckla ACS kan ske redan vid ankomsten till sjukhuset. Genom att uppmärksamma de patienter som är i riskzonen skulle utvecklingen av tillfällig förvirring kunna förebyggas. Under förvirringsperioden behöver patienterna stöd att få kontroll över och förstå sin situation. Detta kan ske genom att bekräfta och/eller verklighetsorientera patienterna. När förvirringen har upphört är det av vikt att bekräfta patienternas upplevelser och stödja dem i deras berättelse om sina upplevelser av att ha varit förvirrad. I mötet med den tillfälligt förvirrade patienten tyckts ett förhållningssätt som omfattar lyhördhet och känslighet för patienten och att följa deras tankegång genom att vara en följeslagare snarare än en ställföresträdare vara mest framgångsrikt. Ett sätt att närma sig patienter med akut förvirring är kanske att balansera mellan att bekräfta patienten eller att realitetsorientera. Avhandlingens resultat är grundläggande för att förstå och möta personer i ett tillfälligt förvirringstillstånd. Resultaten visar att allmän sårbarhet/skörhet hos äldre personer innebär ökad risk, tidigare debut och längre varaktighet av förvirring. Resultaten visar också att patienten både förstår och inte förstår och kämpar för att återta kontrollen under förvirringen. Utifrån patientens perspektiv är det ett virrvarr av upplevelser och en samtidig upplevelse av att något är fel med dem. Efter förvirringens upphörande minns de flesta vad de varit med om. Från vårdarnas perspektiv framstår upplevelsen av att de tappat kontakten med patienten. De använder olika strategier för att nå fram till patienten och de som är känsliga för patientens inre värld tycks vara mest framgångsrika i mötet. Resultaten har betydelse för relationen och mötet med tillfälligt förvirrade patienter.