MRI assessment of haemophilic arthropathy

Abstract: Popular Abstract in Swedish Blödarsjuka (hemofili) är en recessiv genetisk sjukdom orsakad av en defekt i X-kromosomen som leder till förlängd koagulationstid på grund av brist eller avsaknad av koagulationsfaktorerna VIII eller IX i blodet. Kvinnor är anlagsbärare, medan män utvecklar symptom. Hemofili förkommer sporadiskt som följd av spontan mutation likaväl som ärftligt inom vissa släkter, och benämnes svår, måttlig, eller mild. Incidensen är sannolikt densamma över hela världen, och en eller två av 10 000 män har blödarsjuka. I Sverige har ungefär 35 % av patienterna den svåra formen, som obehandlad leder till frekventa blödningar främst i leder med fortskridande leddestruktion (hemofiliartropati) och invaliditet som följd, medan andra blödningar i till exempel hjärna och mag-tarmkanal kan vara livshotande. Behandlingsmöjligheterna vid hemofili har successivt förbättrats. Redan i slutet av 50-talet introducerade Inga Marie Nilsson förebyggande (profylaktisk) behandling med intravenös tillförsel av koagulationsfaktorer. Med modern profylaktisk behandling inledd redan vid låg ålder, vilket idag är den rekommenderade behandlingen vid svår hemofili, kan blödarsjuka leva ett i det närmaste normalt liv. Emellertid är profylaktisk behandling kostsam, vilket har varit ett hinder att införa denna behandling i många länder, och det är inte klarlagt i detalj hur sådan terapi ska utformas för att ge ett optimalt behandlingsresultat med bästa möjliga kostnadseffektivitet. Traditionell röntgenundersökning har under de senaste decennierna varit ett viktigt instrument för att utvärdera resultatet av nya behandlingsmetoder, men för att utvärdera modern hemofilibehandling behövs känsligare metoder för att påvisa och följa utvecklingen av ledförändringar. Med magnetresonanstomografi (MR) kan förändringar i mjukdelar och skelett upptäckas tidigare och bedömas noggrannare än med traditionell röntgen. Detta avhandlingsarbete inleddes för att utveckla en känslig metod för kvantifiering (scoring) av hemofiliartropati baserad på MR. I arbete I insamlades från nio olika europeiska centra ett material bestående av 39 MR undersökningar av fotled på barn med blödarsjuka, och en MR scoringmetod för hemofiliartropati utvecklades (European score). Denna metod är additiv, vilket innebär att utvärderingen av graden av artropati baseras på en summering av olika bildfynd, och metoden skiljer dessutom på reversibla och irreversibla förändringar. Den nya metoden jämfördes med en annan MR metod (Denver score) som är progressiv, med vilken utvärderingen av graden av artropati baseras på identifiering av den mest avancerade förändringen, och observatörvariansen för båda metoder undersöktes. Resultaten visar att European score diskriminerar bättre mellan olika grader av artropati, och att acceptabel intra- och interobservatöröverenstämmelse kan uppnås med båda metoder förutsatt att utvärderingen utförs av särskilt utbildade radiologer. I arbete II kompletterades materialet med ytterliggare 17 MR undersökningar, och kliniska data beträffande antalet kända blödningar samt fysikaliska undersökningsfynd (ortopediskt score) insamlades för totalt 56 fotleder. Korrelationen mellan bildfynd och kliniska data undersöktes, och European och Denver metoderna jämfördes ytterliggare. Resultaten visar att även om European score diskriminerar artropatiförändringar bättre, så är korrelationen mellan score framtagna med de två olika metoderna mycket stark, och metoderna har likartad korrelation till kliniska data avseende ledblödningar och ortopediskt score. I arbete III utvecklades, i samarbete med amerikanska och kanadensiska forskare och med utgångspunkt från European och Denver metoderna, ett kombinerat MR scoringsystem inkluderande en tiogradig progressiv skala och en tjugogradig additiv skala (the compatible scales) för utvärdering av hemofiliartropati. I arbete IV utfördes MR av knäled på 21 vuxna män med hemofili utan och med intravenöst gadoliniumkontrastmedel för att undersöka om användning av sådant kontrastmedel påverkar den bedömning av ledhinneförändringar (förekomst och volym av synovial hypertrofi) som görs i samband med MR scoring. Alla 21 knäleder undersöktes före och efter en normal dos kontrastmedel (0.1 mmol/kg kroppsvikt), och 17 av knälederna undersöktes en andra gång före och efter en förhöjd dos kontrastmedel (0.3 mmol/kg kroppsvikt). För 19 av 21 knäleder påverkade användandet av gadoliniumkontrastmedel inte bedömningen, och i åtminstone ett av de två fall för vilket bedömningen påverkades ledde det till en övervärdering av volymen av synovial hypertrofi. Resultaten visar att gadoliniumkontrastmedel inte är indicerat för rutinmässigt bruk i samband med MR scoring av hemofiliartropati. I arbete V undersöktes reproducerbarheten av MR score framtagna med det kombinerade scoringsystemet (the compatible scales) genom att fyra radiologer oberoende bedömde 45 MR undersökningar av fotleder och knän på barn med hemofili två gånger, och resultaten indikerar att god intra- och interobservatöröverenstämmelse kan uppnås med både den progressiva och den additiva skalan förutsatt att utvärderingen utförs av särskilt utbildade radiologer. Sammanfattningsvis har en additiv MR scoringmetod (European score) för utvärdering av hemofiliartropati utvecklats och jämförts med en progressiv metod (Denver score). European score har högre diskriminerande kapacitet, men scorevärden framtagna med de två olika metoderna är starkt korrelerade, och metoderna har likartad korrelation till kliniska uppgifter om ledblödningar och ortopediskt score. Baserat på dessa resultat har ett kombinerat system (the compatible scales) inkluderande ett mindre detaljerat progressivt och ett mer detaljerat additivt MR score utvecklats. Vidare har befunnits att intra- och interobservatöröverenstämmelsen för MR score kan vara god om utvärderingen utförs av särskilt utbildade radiologer, och att användning av gadoliniumkontrastmedel inte är rutinmässigt indicerad vid MR scoring av hemofiliartropati.