Perinatal mortality among immigrants from Africa´s Horn: The importance of experience, rationality, and tradition for risk assessment in pregnancy and childbirth

Abstract: Popular Abstract in Swedish Summary in swedish Perinatal dödlighet bland invandrare från Afrikas Horn. Vikten av erfarenhet, rationellt tänkande och traditioner vid riskbedömning av gravida invandrarkvinnor. Avhandlingen visar att barn till kvinnor i invandrargrupper från Afrika söder om Sahara (majoriteten från Somalia och Etiopien), har högre perinatal dödlighet jämfört med barn till svenska kvinnor eller till kvinnor i andra invandrargrupper i Sverige. Perinatal dödlighet betyder att barnet dör under graviditeten, förlossningen eller under den första levnadsveckan. Avhandlingsarbetet är det första i sitt slag inom disciplinen obstetrik och gynekologi med syftet att studera perinatal dödlighet utifrån en kombination av följande perspektiv: 1 moderns födelseland 2 perinatala riskfaktorer 3 sociokulturella faktorer 4 vårdens standard 5 könsstympning/omskärelse Är det behäftat med ökad risk att vara invandrare och föda barn i Sverige? För att besvara denna fråga får vi först definiera ordet ”invandrare”. I denna studie betyder benämningen ”invandrare” helt enkelt att barnaföderskan är född utomlands. Tidigare studier från 70-talet visade, att det till och med gick bättre för invandrarkvinnor som födde barn i Sverige jämfört med svenska barnaföderskor. Majoriteten av invandrare var då personer som kommit från andra europeiska länder för att söka arbete i Sverige. Studier från 80-talet visade, att kvinnor som var ”socioekonomiskt underpriviligierade”, hade dubbelt så hög risk att föda för tidiga och lågviktiga barn. I detta begrepp ingick att barnaföderskan kunde vara född utomlands. I Sverige har man alltså tidigare, till skillnad från många andra länder, inte kunnat visa att den perinatala dödligheten var högre bland invandrarkvinnor, även om de hade något mer komplikationer jämfört med svenska kvinnor. I slutet av 80-talet kom de flesta invandrare från krigs- och katastrofområden i hela världen. I Sverige bor det idag ca 20.000 människor från Somalia och Etiopien. De flesta är invandrare sedan tidigt 90-tal och har således inte ingått i studierna som refereras ovan. Syftet med det första arbetet i denna avhandling var att studera om den perinatala dödligheten var högre bland utlandsfödda kvinnor, och om det visade sig vara fallet, belysa riskfaktorers betydelse. Materialet bygger på nära 16.000 förlossningar i Malmö under åren 1990-1995. Sextionio procent av kvinnorna var födda i Sverige. Invandrargruppen av kvinnor från Afrika söder om Sahara (3%), visade sig ha en 4 gånger högre risk för att förlora sitt barn perinatalt jämfört med svenska kvinnor. Denna invandrargrupp hade också en ökad risk att föda för små barn. Trots att denna grupp visade sig ha en högre risk för komplikationer, blev barnen inte vårdade på neonatal intensivvårdsavdelning i högre omfattning än barn till svenskfödda mödrar. Den högre perinatala dödligheten kunde inte heller förklaras av kända sjukdomar eller livsstilsfaktorer. Kan barnaföderskans graviditetsstrategier ha ett samband med perinatal dödlighet? Den andra studien i avhandlingsarbetet genomfördes i samarbete med en socialantropolog i syfte att söka efter nya infallsvinklar till eventuella orsaker kopplade till en högre perinatal dödlighet bland kvinnor från Etiopien eller Somalia (ES). Femton somaliska kvinnor intervjuades av antropologen angående deras graviditets- och förlossningserfarenheter i Sverige och i Somalia. Studiens resultat gav upphov till en hypotes över somaliska kvinnors graviditetsstrategier, risktänkande och hur detta kan påverka den högre perinatala dödligheten i denna grupp. I intervjuerna uttryckte många av kvinnorna en rädsla för att dö i samband med komplicerade förlossningar, t ex kejsarsnitt. Det kunde därför tänkas att kvinnorna var mindre benägna att söka vård, trots svåra symptom, om de misstänkte att handläggningen av symptomen skulle resultera i ett kejsarsnitt. Intervjuerna visade också, att bland somaliska kvinnor fanns det en allmän känd föreställning, att om man äter mindre under graviditeten leder detta till ett mindre barn och därmed en lättare förlossning. Ett missförstånd kan därför uppstå mellan vårdgivaren och den gravida kvinnan, t.ex. då ett tillväxthämmat foster upptäcks på mödravården. Doktorn vill å ena sidan öka graviditetsövervakningen, å andra sidan går den gravida kvinnans strategi just ut på att få ett litet barn, vilket kan leda till ett missförstånd mellan vårdtagare och vårdgivare. I resurssvaga länder som Somalia, där risken för kvinnor att dö under förlossning är bland de högsta i världen, kan dessa strategier ses som rationella. Men om läkare och barnmorskor i Sverige inte är medvetna om dessa strategier hos barnaföderskorna kan de riskera att förbise riskfaktorer och symptom i denna invandrargrupp. Detta skulle kunna bidraga till en suboptimal handläggning av olika graviditetsproblem, vilket i sin tur kan leda till en högre perinatal dödlighet. Om det dessutom uppstår kommunikationssvårigheter kan risken öka ytterligare. Perinatalvård på lika villkor i Sverige? För att testa nämnda hypotes gick vi vidare med ett tredje arbete om mödra- och förlossningsvårdens standard i hela Sverige. Fanns det ett samband mellan de somaliska kvinnornas graviditetsstrategier och en suboptimal vård med ökad dödlighet som resultat? En grupp bestående av alla perinatalt döda barn födda i Sverige mellan åren 1990 och 1996 (n=63) till kvinnor från Etiopien och Somalia, jämfördes med en grupp svenska perinatalt döda barn från samma sjukhus (n=126). De jämförda barnen hade avlidit vid samma tidpunkt i relation till förlossningen (före, under eller efter). Vi studerade om det fanns skillnader mellan dessa grupper då det gäller faktorer som troligtvis orsakade att barnet dött. Vi tog också reda på om dessa faktorer berodde på modern, kommunikationen mellan vårdtagare och vårdgivare eller på den medicinska vården. Denna typ av faktorer var vanligare i den afrikanska gruppen jämfört med den svenska. Vi fann bland annat, att fler fall bland de afrikanska döda barnen jämfört med de svenska, troligtvis hade kunnat förhindrats/förebyggts om: • modern sökt vård tidigare vid allvarliga symptom under graviditeten • modern inte avböjt kejsarsnitt i akuta situationer • tolk använts vid uppenbar språkförbistring • graviditetsövervakning av fostrets tillväxt följt befintliga rutiner • fosterövervakning (CTG) under förlossning tolkats och handlagts adekvat av barnmorska eller läkare • medicin givits till modern/prematurfött barn eller om barnläkares insatser startats tidigare vid födsel av sjukt barn Har kvinnlig omskärelse något samband med perinatal dödlighet eller ett utdraget förlossningsförlopp? De flesta barnaföderskor från Somalia och Etiopien, boende i Sverige, är omskurna under barndomen. Under arbetets gång kom frågan upp om könsstympning kunde vara en viktig förklaring till den högre perinatala dödligheten. I den vetenskapliga litteraturen finner man mest beskrivningar från afrikanska länder, som säger att ärrbildning i kvinnans underliv skulle försvåra framfödandet av barnet genom förlossningskanalen. Av samma anledning uppges också förlossningen ta längre tid. Motståndet från ärret efter omskärelsen påstås vidare leda till syrebrist och hjärnblödningen hos barnet, vilket i sin tur kan leda till att barnet avlider. De flesta beskrivningar av komplikationer hos omskurna kvinnor återkommer som citat i artiklarna och endast några få kontrollerade studier i ämnet har utförts. I det fjärde arbetet studerades därför alla journaler till mödrar från Etiopien och Somalia från hela Sverige med perinatalt döda barn under en 7-årsperiod (n=63). Samtliga barnaföderskor var omskurna i någon form. Inte i något av fallen kunde vi finna att dödsorsakerna var förknippade till ett utdraget förlossningsförlopp eller på annat sätt till skadorna efter omskärelsen. Vi drog därför slutsatsen att könsstympning inte ökar risken för perinatal död om förlossningen sker i en resursstark miljö, t.ex. den svenska förlossningsvården. I det femte och sista arbetet studerades hur lång tid det tog att krysta fram barnet för förstföderskor som var omskurna (n=83) jämfört med icke omskurna (n=2779). När vi tagit hänsyn till en rad faktorer såsom barnets ålder och vikt, om modern fått ryggbedövning eller instrumentell förlossning, visade det sig att de omskurna kvinnorna födde signifikant fortare än de icke omskurna (34 respektive 53 minuter). De hade således en lägre risk för utdraget förlossningsförlopp. Detta resultat står i kontrast till tidigare publicerade studier. Vi drog av detta ytterligare slutsatser som stödjer antagandet om att omskärelse inte påverkar utdrivningsskedet i en resursstark förlossningsmiljö med adekvata riktlinjer för handläggning (t.ex. defibulering) av omskurna kvinnor. Slutsatser För att sänka den perinatala dödligheten rekommenderas följande åtgärder inom vården av gravida invandrarkvinnor från Afrikas Horn: • Intensifierad övervakning av fostertillväxt under graviditeten • Förbättrad fosterövervakning under själva förlossningen • Ökad utbildning för invandrarkvinnor, så att de får möjlighet att se fördelarna med att ändra sina strategier för att uppnå en okomplicerad förlossning i det nya hemlandet • Ökad och mer specificerad kunskapsspridning bland läkare och barnmorskor om adekvata riktlinjer för handläggning av gravida, utlandsfödda kvinnor • Ökad användning av tolk i möte med personer som inte behärskar det svenska språket • Spridande av kunskap om att omskärelse inte har samband med utdragen förlossning eller perinatal dödlighet i Sverige, så att det förebyggande arbetet med kvinnlig omskärelse motiveras på korrekta grunder Framtida perspektiv Den förhöjda perinatala dödligheten kan möjligen vara ett symptom på en ofullständig integrationsprocess. Avhandlingen har belyst områden inom mödra-, förlossnings- och neonatalvården som har en förbättringspotential. Det finns emellertid flera outforskade områden om orsakerna till den högre perinatala dödligheten bland barn till utlandsfödda kvinnor. Häribland kunskapen om hur moderns eget tillstånd som foster och under barndomen påverkar henne själv och det väntade barnet eller om betydelsen av ärftliga sjukdomar. Infektioner som orsakar intrauterin fosterdöd är generellt ett svårdiagnostiserat område i en gravid population, oavsett dess etniska bakgrund. Vidare är sambandet mellan sociala faktorer och perinatal död generellt svårt att studera bland utlandsfödda medborgare på grund av brist på information i våra svenska register. Sambandet mellan foster med försämrad tillväxt och risk för perinatal dödlighet är dock väl känt. I framtida studier bör man försöka att skilja ut de barn som är små på grund av sjukdom från dem som enbart är genetiskt små i en multietnisk population. Om forskningsfokus utvidgas, kan vi med utökade metoder också ta reda på mer om invandrarkvinnornas egna föreställningar och förväntningar på den svenska mödra- och förlossningsvården. Det är min förhoppning att avhandlingens resultat även kan utgöra ett underlag för beslutsfattare inom Hälso- och Sjukvården och för ett socialpolitiskt arbete inom kvinno- och barnsjukvården.