Dynamic fixation of unstable trochanteric hip fractures. A clinical and radiographic evaluation of the Medoff sliding plate

Abstract: Popular Abstract in Swedish Höftfraktur är ett av de vanligaste benbrotten hos äldre. Var tredje säng på en ortopedklinik upptas av en patient med denna skada. Under de senaste decennierna har antalet höftfrakturer i Sverige fördubblats. Denna ökning beror dels på en större andel äldre i befolkningen och dels på en ökad risk för den enskilde åldringen att få en höftfraktur. Idag beräknas antalet höftfrakturer i Sverige att överskrida 18 000 årligen. Till Helsingborgs lasarett kommer i genomsnitt en ny patient med höftfraktur varje dag. En fraktur som läkte utan komplikation under 1980-talet beräknades kosta ungefär 80 000 kronor jämfört med 200 000 kronor för en fraktur med komplikation. Det är därför allt viktigare att kunna erbjuda en så komplikationsfri behandling som möjligt vid dessa skador. Trokantära höftfrakturer (nedom lårbenshalsen) utgör hälften av alla höftfrakturer. De indelas i intertrokantära (mellan benutskotten) och subtrokantära (nedanför benutskotten), varav de sistnämnda utgör omkring fem procent av alla höftfrakturer. Vid standardoperationen av den trokantära höftfrakturen används en glidskruv och en platta med hylsa (Sliding Hip Screw=SHS). Glidskruven löper inuti hylsan och fixeras efter förborrning via lårbenshalsen med skruvspetsen i ledhuvudet och plattan förankras till utsidan av lårbenet med skruvar. Sammantryckningen av frakturen kan endast ske i lårbenshalsens riktning. Risken för att få en teknisk komplikation vid behandling av instabila intertrokantära frakturer med SHS är i genomsnitt 10 %. Den är något högre vid subtrokantära frakturer. Komplikationen kan bero på att skruven tränger in i höftleden, att frakturen inte läker eller att plattan bryts av. Medofs glidplatta Medoffs glidplatta eller Medoff Sliding Plate (MSP) representerar en ny princip bland skruv-plattsystemen genom att medge att frakturen trycks samman i lårbensskaftets riktning. Dessutom går det att förhindra glidskruvens rörelser i hylsan med en låskruv. Enligt uppfinnaren, doktor Robert J. Medoff, är MSP avsedd att användas vid instabila intertrokantära och subtrokantära frakturer. 1991 presenterade Medoff ett material på 25 patienter, där frakturerna var opererade enligt principen med glidning endast i lårbensskaftets riktning, sk uniaxial dynamisering. Ingen teknisk komplikation uppkom. Kliniska studier Vi ville se, om vi kunde reproducera Medoffs goda resultat med principen uniaxial dynamisering i ett större material. 104 patienter med instabila intertrokantära frakturer behandlades därför enligt denna princip och följdes under ett år. Sju tekniska komplikationer uppkom. Vi kunde således ej bekräfta Medoffs resultat. Vi frågade oss därför, om vi inte kunde reducera komplikationsfrekvensen genom att tillåta en glidning även i lårbenshalsens längsriktning, sk biaxial dynamisering. I en serie på 108 patienter med intertrokantära frakturer använde vi för första gången denna princip vid MSP och även dessa patienter följdes under ett år. Endast en teknisk komplikation registrerades, vilket jämfört med den föregående studien var ett signifikant bättre resultat. Vi utvärderade också MSP i en seie på 32 patienter med subtrokantära frakturer. De två dynamiseringsprinciperna användes uniaxialt i 17 fall och biaxialt i 15 fall. I den biaxiala gruppen var det en fraktur som inte läkte. I den uniaxiala gruppen uppstod vandring av glidskruven inom ledhuvudet mot höftleden i tre fall. Genom att operatören tog bort låsskruven, och på så sätt tillät rörelse av glidskruven från höftleden, förhindrades glidskruven att tränga in i leden. Detta lilla ingrepp kan vara av stort värde för att förhindra en komplikation. MSP kan således användas på tre sätt; med uniaxial dynamisering, med biaxial dynamisering eller med tvåstegsdynamisering, som innebär först en uniaxial dynamisering som sedan förvandlas till en biaxial sådan. Vi gjorde också en jämförande, sk randomiserad, studie av MSP med andra plattsystem (stelplatta) för att se vilka av dessa som gav minst komplikationer vid subtrokantära frakturer. 107 patienter inkluderades i en multicenterstudie, varav 55 lottades till att opereras med MSP och 52 med andra plattsystem. Åtta ortopedkliniker i Sverige deltog i studien. Ett signifikant bättre resultat noterades för MSP-gruppen med endast en teknisk komplikation jämfört med åtta i den andra gruppen. I samtliga våra kliniska studier var patienternas medelålder runt 80 år. 75 % av dessa var kvinnor. Tre av fyra patienter kom från eget hem och lika många gick utan gånghjälpmedel före skadan. Röntgenologiska studier För att läka en fraktur krävs en stabilisering av denna. De olika glidningarna återspeglar de rådande kraftförhållandena runt frakturen. Vissa av glidningarna har en positiv och andra en negativ effekt på frakturstabiliteten. Genom att analysera glidningarna vid olika frakturtyper skulle vi kunna öka vår förståelse av de rådande kraftförhållandena. Därigenom kan den kirurgiska tekniken förfinas till att ge frakturen ökad stabilitet med mindre risk för komplikation. För att bedöma glidningen i de olika planen med MSP krävs en korrekt mätning. Vi kunde dock inte hitta någon bra mätmetod i litteraturen. Genom ett samarbete med matematiker vid Tekniska Högskolan i Lund utvecklade vi en egen röntgenologisk metod, där vi från vanliga röntgenbilder och via ett speciellt dataprogram på en mm när kunde få den sanna glidningen av skruv och platta oberoende av höftens läge. Vi använde den nya röntgenologiska metoden på 87 intertrokantära frakturer med uniaxial dynamisering och på 102 med biaxial dynamisering. Upprepade röntgenkontroller gjordes under ett års tid. Det visade sig att hälften av glidningen skedde under första veckan efter operationen och resten inom en fyramånadersperiod. Ju instabilare frakturen var desto större glidning noterades. Vi fann att ett instabilt fraktursystem på trokanterregionens utsida gav en signifikant större glidning än ett instabilt sådant på trokanterregionens insida, vilket ej tidigare visats. Om denna glidning huvudsakligen sker i lårbenshalsens riktning, kan det leda till en kraftig sidoförskjutning av lårbensskaftet. Följden kan bli att frakturen inte vill läka och att plattan så småningom bryts av. Genom att använda MSP med uniaxial dynamisering kan kirurgen förhindra att en sådan komplikation uppstår, vilket inte går att göra med SHS. Även om kirurgen har valt att använda MSP med biaxial dynamisering, föreligger mindre risk för kraftig sidoförskjutning av lårbensskaftet tack vare samtidig ihoptryckning av frakturen i lårbensskaftets längsriktning, vilket stabiliserar frakturen. Sammanfattning MSP representerar en ny princip bland platt-skruvsystem vid behandling av trokantära höftfrakturer. Genom de olika dynamiseringssätten kan den operativa behandlingen av frakturerna individualiseras, frakturstabiliteten förbättras och risken för tekniska komplikationer minskas. Därigenom kan lidande för patienten undvikas samtidigt som samhällets kostnader reduceras.