Femoral neck fractures. Aspects on treatment and outcome

Abstract: Popular Abstract in Swedish Höftfraktur är en vanlig skada, som huvudsakligen drabbar äldre kvinnor, och oftast orsakas av ett ringa våld. Det är vanlig orsak till funktionsnedsättning, sjuklighet och dödlighet hos de äldre. Både incidensen (antal nya fall per antal innevånare och år) av höftfrakturer och det totala antalet har ökat de senaste årtiondena. Höftfrakturer medför stora kostnader för sjukvård och äldreomsorg. Höftfrakturer indelas i trochantära frakturer (brott strax nedom lårbenshalsen) och cervikala frakturer (brott genom själva lårbenshalsen). Frakturerna kan vara odislokerade (i gott anatomiskt läge)eller dislokerade (vridna ur läge). I avhandlingens första del beskrivs höftfrakturincidensen i Malmö under 1992–1995. När man jämför dessa resultat med tidigare studier från Malmö finner man att incidensen inte längre ökar. En uppdatering av incidensen gällande 1999–2001, stödjer detta fynd. Vid behandling av dislokerade cervikala frakturer kan man välja mellan osteosyntes (brottet fogas samman med skruvar eller spikar) eller ledplastik (den avbrutna ledkulan avlägsnas och ersätts med en konstgjord led). Fördelarna med osteosyntes är en kortare operationstid, mindre blodförlust vid operationen och att den naturliga ledkulan bevaras om frakturen läker. Läkningsstörningar uppstår dock för upp till hälften av de äldre patienterna och leder ofta till omoperation. Fördelarna med ledplastik är ett bättre funktionellt resultat och få omoperationer, men viss risk för sena komplikationer föreligger. Det har rått oenighet inom ortopedin om vilken metod som ger bäst resultat, och lokala traditioner har ofta avgjort vilken behandling man valt. I Sverige har osteosyntes varit den förhärskande metoden. Ett av målen med denna avhandling är att jämföra resultaten efter osteosyntes respektive ledplastik i olika patientgrupper. I Studie II, en randomiserad studie där tolv sydsvenska sjukhus ingick, deltog 450 patienter över 70 år. De var mentalt välbevarade, rörliga och bodde självständigt. För att få en rättvisande jämförelse mellan metoderna fördelades patienterna slumpmässigt till osteosyntes eller ledplastik, antingen totalplastik (utbyte av hela höftleden) eller halvplastik (utbyte av ledkulan). Efter två år hade 43% av patienterna med osteosyntes utvecklat allvarliga höftrelaterade komplikationer, jämfört med 6% av dem som fått ledplastik. Skillnaden var statistiskt signifi kant. De som hade fått ledplastik hade uppnått klart bättre funktion. Efter fem år var andelen allvarliga höftrelaterade komplikationer 44% respektive 7%. Även då hade patienterna med ledplastik bättre gångförmåga. Det var ingen skillnad i dödlighet mellan grupperna. Tvåårskostnaden för att inom sjukvård och äldreomsorg behandla en patient med osteosyntes var i genomsnitt 210 000 kronor. Motsvarande kostnad för en patient med ledplastik var 150 000 kronor, vilket beskrivs i Studie III. Ledplastik framstår som en kostnadseffektiv behandling. I Studie IV deltog 103 patienter över 80 år med dislokerade cervikala höftfrakturer. De var dementa eller på annat sätt i behov av äldreomsorg, och behandlades med halvplastik. Efter ett år hade patienterna med halvplastik signifikant färre allvarliga höftrelaterade komplikationer (6%), jämfört med en kontrollgrupp behandlad med osteosyntes (26%). Halvplastik medförde goda funktionsresultat samt smärtfrihet hos en majoritet av patienterna. De samlade forskningsresultaten har lett till ett nytt vårdprogram för cervikala höftfrakturer på Ortopediska kliniken i Malmö. Alla odislokerade frakturer (oavsett patientens ålder) samt alla frakturer hos patienter under 70 år behandlas alltjämt med osteosyntes. Dislokerade frakturer hos aktiva, självständiga patienter mellan 70 och 80 år behandlas med totalplastik, medan övriga mellan 70 och 80 år samt alla över 80 år får halvplastik. Resultaten beskrivs i Studie V. Det nya programmet har reducerat andelen allvarliga höftrelaterade komplikationer hos patienter över 70 år till 5%, jämfört med tidigare 42% när alla frakturer behandlades med osteosyntes. Resultaten i denna avhandling understryker att vi snarast bör ändra behandlingen av dislokerade cervikala höftfrakturer i Sverige. Det fi nns en god vetenskaplig grund för att behandla en vital, självständig individ mellan 70 och 80 år med en totalplastik, medan den äldre, hjälpberoende patienten bäst behandlas med en halvplastik. Patienter med en biologisk ålder under 65–70 år bör även i fortsättningen behandlas med osteosyntes, eftersom de har kapacitet att klara en eventuell omoperation om läkningsstörningar skulle uppstå. Då de rimligen har längre återstående livslängd har de också ökad risk för sena komplikationer efter primär ledplastik. Det är möjligt att höftfrakturincidensen inte längre ökar, vilket skulle kunna leda till att den tidigare förutspådda flerfaldiga ökningen av antalet höftfrakturer inte inträffar i västvärlden. I vilket fall är det ändå många äldre som drabbas av denna svåra skada. Det är vår skyldighet att behandla dem på bästa tänkbara sätt, för att ge dem största möjlighet att bibehålla sin tidigare funktion och samtidigt minimera deras smärta och oro.