Patient Reported Outcomes and Orthopedic Surgery in Rheumatoid Arthritis

Abstract: Popular Abstract in Swedish Populärvetenskaplig sammanfattning Ledgångsreumatism (Reumatoid Artrit, RA) leder hos många patienter till omfattande ledskador, vilket kan ge upphov till behov av operation. Med tillgång till nya och bättre läkemedel för behandling av RA förefaller behovet av reumakirurgiska operationer ha minskat, åtminstone för vissa typer av ingrepp. Det är dock tydligt att det finns kvarstående behov av reumakirurgi hos patienter med svårartad sjukdom, och behov av reumakirurgi är ett relevant mått på svårighetsgrad av RA. Operation med ledprotes, fram för allt i knä- och höftleder, har varit effektiva åtgärder för att förbättra situationen för RA patienter med svår destruktion av dessa leder. Antalet sådana operationer har 2-3 dubblats i den allmänna befolkningen, där de flesta opereras på grund av artros, de senaste 15 åren som en följd av förbättring av operationsteknik, eftervård och rehabilitering, men framförallt förbättring av proteser avseende form, material och hållbarhet. Samtidigt visar flera studier att antalet reumakirurgiska operationer har minskat hos ledgångsreumatiker under de senaste decennierna. Syftet med detta arbete var att undersöka antal per år och population (incidens) av reumakirurgiska operationer i en stor och representativ grupp av patienter med RA, och att ta reda på om minskningen fortsatt lika mycket under de senaste 10 åren och om minskningen kunde relateras till användning av biologiska läkemedel och förbättrad funktion och livskvalitet. Vidare önskade vi studera kliniska verktyg för att förutsäga ortopedkirurgi hos RA patienter (prediktorer), och om förändring över tiden och prediktorer skiljer sig för olika leder. Patienterna som studerades i min avhandling ingår i ”RA-registret i Malmö”. Det inrättades 1997 och innefattade alla kända patienter med ledgångsreumatism i Malmö. Patienterna hade erhållit diagnosen på reumatologmottagningen på Universitetssjukhuset MAS och hos privatpraktiserande reumatologer i Malmö. I efterhand hade journalerna för dessa patienter genomgåtts på ett systematiskt sätt av mig och mina medarbetare för att se om patienterna uppfyllde internationella klassifikationskriterier (utfärdade av American College of Rheumatology 1987 och standard i studier av RA). Patienter som inte uppfyllde dessa kriterier exkluderades. Registret uppdaterades kontinuerligt genom inrapportering av nya patienter av behandlande reumatolog fram till 2007. Vi samkörde RA-registret med Svenska höftrespektive knäprotesregistret, som administreras i Lund respektive Göteborg, för att kartlägga incidens av proteskirurgi. Knäplastikregistret etablerades 1975, och data var tillgängliga tom juli 2007 vid undersökningstillfället. Svenska Höftplastikregistret etablerades 1979, med fullständiga persondata från och med 1992, och data var tillgängliga t.o.m. december 2006 vid undersökningstillfället. Tidpunkten för sjukdomens debut fastställdes genom journalgenomgång, och operationer som skett dessförinnan exkluderades. För höftproteser jämfördes incidensen under perioden 1998-2001 kontra 2002-06. För knäproteser jämfördes incidensen 1998-2001 kontra 2002-07. Studieperioden delades därmed i två delar med likartad duration. Stora förändringar i handläggningen av patienter skedde under studieperioden – bland annat användes biologiska läkemedel mer utbrett från och med 2002. Undersökningen visar tendens till ökning av antalet knäprotesoperationer under perioden efter 2001 jämfört med 1998-2001. Ökningen är dock icke signifikant. Däremot fann vi en signifikant lägre incidens av höftprotesoperationer under den senare perioden. I delarbete II fokuserade vi på patientrapporterade utfallsmått. Förekomst av RA (prevalens) i området, baserad på vårt register, var jämförbar med den som rapporterats i epidemiologiska befolkningsstudier på regional och nationell nivå, samt i Norge. Detta talar för att registret omfattar det absoluta flertalet av patienter med ledgångsreumatism i området. Enkäter skickades 1997, 2002, 2005 och 2009 ut till samtliga patienter för att kartlägga framför allt arbetssituation, sjukdomsduration, funktion i det dagliga livet, behandling med sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) och vårdkonsumtion. Som mått på funktion i det dagliga livet användes patientrapporterade utfallsmått, bl a den svenska översättningen av det internationellt använda funktionsindexet HAQ (health assessment questionnaire). Smärta och sjukdomens allmänna påverkan skattades med visuell analog skala (VAS) av patienterna. Påminnelsebrev skickades en gång till dem som inte svarat. Data från databaserna för de kliniskt immunologiska laboratorierna i Malmö och Lund användes för att identifiera uppgifter om test för reumatoidfaktorn (RF), en antikropp i blodet som är markör för RA och indikerar svårare sjukdom. För att minska risken för skillnader i selektion av patienter över tid, med inklusion av fler patienter med mild sjukdom, valde vi att begränsa analysen till RF positiva patienter. Behandling hos både män och kvinnor med kortison och biologiska läkemedel ökade över tid från 1997 till 2009. VAS smärta minskade hos båda män och kvinnor från 1997 till 2008 men hos män från en betydlig lägre nivå 1997. En liknande trend ses även i VAS global, hälsorelaterad livskvalitet och i viss mån även HAQ, vilket betyder att trots samma behandling har män bättre utfall för samtliga självrapporterade utfallsmått. I arbete III och IV gjordes en utvidgad analys, som innefattar ett bredare urval av reumakirurgiska ingrepp. Vi samkörde alla patienter med ledgångsreumatism i Malmö RA registret (2095 patienter) med Region Skånes Vårddatabas för tiden 1998-2011 för att inhämta data om samtliga registrerade ortopedkirurgiska ingrepp baserat på åtgärdskoder i diagnosregister. Detta användes för analys av trender över tiden i förekomst av första reumakirurgiska ingrepp under studieperioden. Operationer som är aktuella för vårt arbete är hand och handled, armbåge, axel, höft, knä, fot/fotled samt rygg. Analyser av incidensen för storledskirurgi (i axel, armbåge, höft, knä eller rygg) samt småledskirurgi (fot och handkirurgi) gjordes men även för var led för sig. Mjukdelskirurgi på ledkapsel, muskelsens operationer osv ingår också i analysen. Jämförelse av incidensen under perioderna 1998-2001, 2002-2006 och 2007- 2011 utfördes. Därutöver analyserades betydelsen av patientrapporterade utfallsmått i enkäter i Malmö RA registret för risken för framtida reumakirurgiskt ingrepp. Vidare analyserades betydelsen av kön samt positiv RF utifrån data ur immunologidatabaserna. För att studera relationen mellan biologisk behandling som tidsberoende variabel och reumakirurgi hos RA-patienter samkörde vi Malmö RA register med det regionala registret över anti-reumatisk behandling med biologiska läkemedel i södra Sverige (administrerat av Southern Sweden Anti-rheumatic Treatment Group; SSATG). Analysen av förhållandet mellan biologisk behandling och reumakirurgi justerades för ålder, kön, HAQ (tidsberoende variabel) och en faktor som beskrev sannolikheten att behandlas med biologiska läkemedel (sa kallad propensity score; baserad på parametrar för sjukdomens svårighetsgrad, bland annat patientrapporterade utfallsmått och antal använda DMARDs). Vårt arbete visar att antalet ortopediska operationer har minskat bland patienter med ledgångsreumatism (RA) i Malmö med undantag för knäledsoperationer. Vi visar dessutom att svår sjukdom utifrån patientrapporterade utfallsmått, samt RF och kvinnligt kön var associerade med behov av ortopedisk kirurgi under uppföljningstiden. Analyserna visade att patienter som behandlades med biologiska läkemedel i högre utsträckning genomgick reumakirurgi. Detta förklaras sannolikt av att patienter som erhåller sådan behandling har svårare sjukdom och därmed större risk för ledskador som gör att operation behovs (så kallad confounding by indication). Justeringen för olika faktorer kompenserar antagligen inte helt för detta. Vi saknade data om en del relevanta faktorer, till exempel röntgenfynd, blodprover (t.ex. sänkan) och antalet ömma och svullna leder vid undersökning. Det fanns dock inte någon koppling mellan biologiska läkemedel och reumakirurgi bland dem som påbörjade behandlingen relativt tidigt. Detta talar för att positiva effekter på ledskador av biologisk behandling kan vara särskilt tydlig i denna grupp. Det fanns en tendens till färre höftplastiken hos patienter som behandlats med biologiska läkemedel. Detta stämmer överens med annan forskning som tyder på att mekanismerna för ben och broskförstörelse vid RA skiljer sig at mellan olika leder.