Cobalamin/folate status and its relation to cognition and behaviour in psychogeriatric patients

Abstract: Popular Abstract in Swedish Åldrandet innebär fysiologiska förändringar i många olika organ t.ex hjärta, kärl och nervsystem. Även ämnesomsättning och behov av olika näringsämnen förändras, vilket innebär en ökad risk att drabbas av olika sjukdomstillstånd. Detta påverkar även den åldrande hjärnan som kan drabbas av mer eller mindre omfattande förändringar, i såväl blodkärl som nervceller. Mindre skador ger vanligen inte upphov till påtagliga symtom men gör ändå hjärnan extra känslig för belastning. Många faktorer såväl fysiska som psykiska, kan försämra hjärnans funktion och leda till förvirringstillstånd och olika organiska hjärnsjukdomar. Antalet äldre och därmed också antalet personer som drabbas av demenssjukdomar ökar i vårt samhälle. Ett antal sjukdomstillstånd med rubbningar i ämnesomsättning, saltbalans och näringsstatus, kan ge upphov till eller förvärra den demenssjukes tillstånd. Brist på vitamin B12 och/eller folat är ett sådant sjukdomstillstånd. B12 och folat är två vitaminer som intimt samverkar i cellens ämnesomsättning och brist på någondera av vitaminerna kan ge upphov till likartade symtom. De ”klassiska symtom” som beskrivs i samband med B12 brist är blodbildsförändringar, allmän trötthet, domningar i händer och fötter, känselbortfall, gångrubbningar, förvirringstillstånd och demensutveckling. De metoder man i många år använt för att diagnostisera B12/folatbrist, nämligen bestämning av vitaminhalterna i blodet är inte tillräckliga, eftersom de troligen inte avspeglar tillgången på vitaminer ute i kroppens vävnader på ett tillfredställande sätt. Det har rapporterats att låga halter av vitamin B12 och folat i blodet är vanligt förekommande hos äldre personer. Många äldre personer har B12-nivåer i en ”gråzon” strax ovanför ”normalgränsen”, utan att uppvisa några klassiska symtom på B12-brist. Studier har dessutom visat att man kan ha en B12-brist trots normala nivåer i blodet. Sedan ett tiotal år har nya metoder utvecklats för att upptäcka B12/folatbrist. Två nya s.k. markörer för B12/folatbrist, homocystein och metylmalonsyra, har rönt ett allt större intresse, då dessa markörer antas belysa vävnadstillgången på vitamin B12 och folat. Homocystein bildas i kroppens celler när aminosyran metionin (från födan) bryts ner. I denna process aktiveras en metylgrupp. Metylgrupperna är nödvändiga för ett stort antal kemiska reaktioner i kroppens celler och är därför också viktiga för en normal nervcellsfunktion. Homocystein kan sedan återbildas till metionin i närvaro av vitamin B12 och folat. Om denna process störs på grund av vitamin B12 och/eller folatbrist, ansamlas homocystein och homocysteinnivån i blodet stiger. Vitamin B12 är också nödvändigt för fettsyraomsättningen i cellen och vid B12-brist ackumuleras därför också metylmalonsyra. Syftet med denna studie var att mäta nivåerna i blodet av markörerna för vitamin B12/folatbrist hos äldre patienter som utreddes på en psykogeriatrisk klinik samt att relatera nivån av dessa markörer till den kliniska bilden med hjälp av olika tester och skattningar och mätningar av hjärnans blodflöde. Avhandlingen grundar sig på sex vetenskapliga arbeten, de tre första handlar om kartläggning av markörerna för vitamin B12/folatbrist hos psykogeriatriska patienter, de tre följande försöker relatera klinisk bild och symtom till markörerna bl.a. genom behandlingsstudier. Våra undersökningar har visat att 27 % av patienterna på den psykogeriatriska kliniken hade låga vitamin B12 värden, men endast 4-7 % av patienterna kunde sägas ha vitamin B12 -brist med förändringar av samtliga tre markörer för B12-brist (vitamin B12, homocystein och metylmalonsyra). 10-11 % av patienterna kunde anses ha B12-brist i vävnaderna eftersom både nivåerna av homocystein och metylmalonsyra var förhöjda. De förhöjda homocystein och metylmalonsyravärdena normaliserades snabbt när patienterna behandlades med vitamin B12 och folsyra. Homocysteinnivån var ökad och förhöjd hos 40-50 % av de psykogeriatriska patienterna, jämfört med en ”frisk” kontrollgrupp. Nivån av vitamin B12 och metylmalonsyra skilde sig däremot inte från kontrollgruppen. Patienter med demenssjukdom hade lägre folatvärden än icke dementa patienter. Det förelåg dessutom ett signifikant samband mellan homocystein/folatvärden och svårighetsgraden av demenssjukdomen. Det fanns också klara samband mellan homocysteinnivå och symtom som kan tyda på förvirringstillstånd; minnesstörning, desorientering, inlärningssvårigheter och fluktuationer. Sådana samband sågs däremot inte med nivån av vitamin B12 eller metylmalonsyra. Detta skulle kunna tyda på att de höga homocysteinvärdena hos dessa patienter beror på en marginell folatbrist. Behandling med vitamin B12 och folsyra visade att patienter med mild-måttlig demens och förhöjda homocysteinvärden blev kliniskt förbättrade och presterade bättre på olika tester. De funktioner som förbättrades var framför allt minnesförmåga, orientering, uppmärksamhet och reaktionstid. Gravt dementa patienter och patienter med normala homocysteinvärden förbättrades inte. Funktionell hjärn-blodflödes mätning (rCBF) med xenoninhalationsteknik utfördes på vissa patienter före och efter en månads behandling. Milt-måttligt dementa patienter med låga B12-värden, höga homocysteinvärden och symtom på förvirring uppvisade såväl klinisk förbättring som ett förbättrat hjärnblodflöde redan efter 1 veckas behandling. Denna förbättring kvarstod efter 1 månads behandling. Vitamin B12 och/eller folatbrist (och därmed höga homocysteinvärden) leder till försämrad aktivering av metylgrupperna, vilket i sin tur kan tänkas påverka nervcellernas funktion negativt. Detta skulle kunna förklara sambandet mellan homocysteinnivå och symtom. Vår studie tyder på att homocystein är den bästa markören (av de som undersökts) för att upptäcka behandlingsbar vitamin B12 och/eller folatbrist hos psykogeriatriska patienter. Eftersom folatnivån var lägre och relaterad till vissa symtom i den dementa patientgruppen skulle den höga förekomsten av förhöjda homocysteinvärden framförallt kunna bero på marginell folatbrist. Vår studie visar att vitamin B12/folatbrist kan förvärra demenssjukdomen och ge upphov till symtom som tyder på förvirringstillstånd.