Severe Head Injury. Evaluation of Acute Treatment and Rehabilitation

Abstract: Popular Abstract in Swedish I denna avhandling diskuteras förbättringar inom skallskadevården både vad gäller akut behandling och rehabilitering. Bakgrund Svåra traumatiska hjärnskador är en av de vanligaste orsakerna till död eller bestående invaliditet i västvärlden. Trafikskador dominerar, men fall (i samma plan eller från hög höjd), misshandel samt skottskador förekommer även. De två senare orsakerna är ovanliga i vårt land jämfört med många andra länder. Uppskattningsvis vårdas cirka 50-60 svårt skallskadade patienter per miljon invånare och år på våra sjukhus. Av dessa kan en mindre grupp (10-15 per miljon invånare och år) särskiljas som de mest kritiskt skadade. Dessa patienter är djupt medvetslösa och har ofta blödningar i eller utanför hjärnan och/eller kontusioner. Trots kirurgisk utrymning av blödningar och tillgängliga kontusioner har dessa patienter ofta ett högt intrakraniellt tryck. Dödligheten är mycket hög i denna grupp, i de flesta studier över 50 %. Dödsorsaken efter skalltrauma är oftast inklämning av hjärnstammen som en följd av ett kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck (ICP). Hjärnan skiljer sig från andra organ bl.a. genom att vara omgiven av rigida väggar, varför en volymökning ger ett ökat vävnadstryck. En hjärnsvullnad eller blödning kan i normala fall kompenseras med motsvarande minskning av ryggmärgsvätska och blodvolym, men när denna volymbuffertkapacitet är konsumerad stiger ICP. En ökning av vävnadstrycket får som följd dels en minskad hjärngenomblödning dels mekaniska konsekvenser i form av skador på hjärnstammen när denna pressas ned genom det trånga hålrum som finns i området mellan hjärna o ryggmärg. I hjärnstammen finns områden som reglerar andning och hjärtverksamhet. Det är därför av yttersta vikt att ICP hålls under kontroll. Traditionellt synsätt på hjärnödemsbehandling innefattar bl.a. upprätthållande av ett högt blodtryck för att förbättra genomblödningen. Samtidigt skall ICP hållas under kontroll. Det har visat sig att dessa två målsättningar inte alltid är helt förenliga då ett högt blodtryck ofta leder till ytterligare höjning av ICP. Lund Concept Vid Universitetssjukhuset i Lund behandlas hjärnsvullnaden framgångsrikt med en delvis ny metod som tar fasta på att hjärnödemet är en följd av störd volymreglering pga. defekt blodhjärnbarriär. Denna mycket känsliga funktion reglerar utbytet av vätska mellan blodkärl och hjärna. Vid en traumatisk hjärnskada sätts denna barriär ur funktion vilket får till följd att hjärnan svullnar. Lund Concept tar fasta på att: 1: Minska trycket i hjärnans kapillärer genom att sänka artärblodtrycket (till normal nivå) 2: Minska hjärnans energiförbrukning genom att minska graden av stress 3: Kontrollera och styra vätskebalansen Resultat Delarbete I. I delarbete 1 redovisas 53 patienter med Glasgow Coma Scale <8 och förhöjt intrakraniellt tryck, (ICP >25 Hg) Denna patientgrupp har behandlats enl. den nya behandlingsregimen Lund Concept. Denna patientgrupp har jämförts med en kontrollgrupp på 38 patienter som fått en mer traditionell behandling. 8 % av patienterna som fick den nya behandlingen avled och 13 % fick uttalade neurologiska bortfall. Motsvarande siffror för kontrollgruppen var 47 % resp. 11 %. Den låga mortaliteten, jämfört med tidigare studier, indikerar att denna terapi förbättrar utfallet för svåra skallskador. Delarbete II I delarbete II jämför vi samma grupp som ovan (53 pat) behandlade 1989-1994, med samma kontrollgrupp som ovan (38 pat) behandlade 1982-1986, med avseende på neurologiska bortfall, psykiatriska problem, arbetsförmåga, interpersonella relationer, samarbetsförmåga, sociala relationer, fritid och familjära problem. Mortaliteten minskade från 47 % till 8 %. Antalet patienter i vegetativt tillstånd eller med uttalade bortfallssymptom ökade inte. Dock ökade antalet patienter med kvarstående kognitiva, emotionella och intellektuella svårigheter. Den nya behandlingsregimen har dramatiskt ökat antalet överlevande för gruppen svåra traumatiska hjärnskador. Även om de flesta patienterna uppnått en tillfredställande funktion har en ökad mängd patienter med kvarstående symtom vilket inneburit att efterfrågan på kvalificerad rehabilitering har ökat. Delarbete III I delarbete III undersöker vi hur neuropsykologiska testresultat är relaterad till cerebralt blodflöde (CBF) tidigt i återhämtningsfasen. Tolv patienter med svåra traumatiska hjärnskador undersöktes med ett neuropsykologiskt testbatteri dels vid ankomsten till Rehabcentrum dels efter 3,6 och12 månader CBF mätningarna gjordes vid ankomsten till Rehabcentrum och efter 6 resp. 12 månader. Medelvärdena för CBF var inom normala gränser tidigt i förloppet och förblev i stort sett oförändrade under första året. Delarbete IV I delarbete IV värderar vi mentala funktioner och förmågan till dagliga aktiviteter under det första årets rehabilitering. Sexton patienter utvärderades med neuropsykologiska tester och ett utvärderingsinstrument som används av främst arbetsterapeuter: AMPS (Assessment of Motor and Process Skills). Bedömningar gjordes vid ankomst till Rehabcentrum och efter 3,6 och 12 månader. Undersökningen visade att mentala funktioner förbättrades kontinuerligt. De motoriska funktionerna förbättrades snabbt och var ganska stabila efter 3 månader. För processförmåga tog det betydligt längre tid att uppnå en förbättring. Sex av 15 patienter var under normalgränsen efter 12 mån. Elva av 13 pat. försämrades beträffande processförmåga efter utskrivning från Rehabcentrum. AMPS ger en annorlunda bild av patientens återhämtning än de neuropsykologiska testerna och kan vara en bättre indikator på patientens förmåga att klara ett självständigt liv. Försämringen av processförmågan efter utskrivning från Rehabcentrum visar att en fortsatt rehabilitering är nödvändig för att underlätta återvändande till ett normalt socialt liv.