Equality of Access in Health Care

Abstract: Popular Abstract in Swedish Rättvisekriterier och andra etiska aspekter spelar en stor roll i svensk sjukvård. De ingår t ex i målformuleringen i hälso- och sjukvårdslagen ("Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.", §2). Läkare och andra beslutsfattare påpekar regelbundet vikten av moraliska värderingar, och befolkningen i gemen torde dela uppfattningen att rättviseaspekter skall påverka vårdens utformning. Detta till trots tycks det saknas preciseringar av vad man i Sverige menar med rättvisa i sjukvården. För att rättviseaspekter på allvar skall kunna diskuteras måste begreppen preciseras och ges empiriskt innehåll. Inom den hälsoekonomiska forskningen har rättvisa diskuterats flitigt såväl teoretiskt och som empiriskt de senaste 20 åren. Ett flertal olika rättvisekriterier har analyserats. En närliggande tolkning av rättvisemålet i den svenska hälso- och sjukvårdslagen är att det inbegriper det som i den hälsoekonomiska litteraturen kallas "lika tillgång till vård". Lika tillgång till vård kan definieras och operationaliseras på flera olika sätt. Den första uppsatsen i avhandlingen, 'Equality of access. Definitions and policy implications (Lika tillgång: Definitioner och policyimplikationer)', ger en teoretisk översikt av möjliga definitioner av lika tillgång, av vilka policyåtgärder som behövs för att nå likhet och om deras konsekvenser. Den hälsoekonomiska litteraturen föreslår två huvuddefinitioner av lika tillgång. Lika tillgång råder antingen då individer har lika kostnader för t ex ett läkarbesök, eller då individer har möjlighet att konsumera samma mängd sjukvård. Icke desto mindre kan också kostnader och de faktorer som avgör hur mycket en individ kan konsumera definieras på olika sätt. Det visar sig att endast under särskilda förhållanden kommer de två huvuddefinitionerna att sammanfalla och medföra lika tillgång samtidigt. Den andra uppsatsen, 'Health care utilisation and individual consumption possibilities (Sjukvårdsutnyttjande och individens konsumtionsmöjligheter)', analyserar fördelningen av behovsstandardiserat sjukvårdsutnyttjande i relation till olika mått på individers ekonomiska förutsättningar. Den uppmätta graden av orättvisa visar sig vara större i Sverige om individers konsumtionsmöjligheter mäts traditionellt i termer av årlig inkomst än när vi använder totala faktiska konsumtionsutgifter approximerat med storleken på bostaden. Boendeutgifter har i andra studier visat sig utgöra en förhållandevis jämn andel av individers (hushålls) totala konsumtionsutgifter. I en alternativ ansats undersöker vi också effekten av att i analysen betrakta barn som ett konsumtionsval föräldrar gör som ger dem nytta, snarare än som konventionellt i denna typ av studier som kostnader för föräldrarna. Med den här ansatsen justerar vi inkomst och konsumtionsnivå endast för antalet vuxna i hushållet. Resultaten visar då att den uppmätta graden av orättvisa är större. Förutsättningarna för att uppå lika tillgång till vård kan också bero på vilken typ av vård som avses. Vi föreslår att i fallet slutenvård, då den faktiska behandlingen av en patient kan antas endast bero på faktorer på utbudssidan såsom t ex rådande medicinsk praxis på sjukhuset, så är villkoren för att uppfylla lika tillgång till sjukhusets resurser desamma som de för lika behandling eller lika utnyttjande. Resultaten i den tredje uppsatsen, 'Variations in the treatment of patients with acute myocardial infarction (Variationer i behandlingen av patienter med akut hjärtinfarkt)', pekar på att de som har högre inkomst har en ökad risk att avlida på sjukhuset av sin hjärtinfarkt, samt att de har en lägre resursanvändning och en kortare vårdtid innan de avlider. En förklaring till att patientens inkomst kan förknippas med utfall och behandling av patienter med akut hjärtinfarkt skulle kunna vara att patientens inkomst påverkar processen innan patienten tas in på sjukhuset. Den fjärde uppsatsen, 'Are there socio-economic differences in the treatment of emergency or elective patients in the Swedish public health care system? (Finns det socio-ekonomiska skillnader i behandlingen av patienter med akut och elektiv diagnos i det svenska offentliga sjukvårdssystemet?)' analyserar patienter med fem välspecificerade och vanliga diagnoser. Analysen tar hänsyn till flera olika socio-ekonomiska faktorer såsom inkomst, utbildning, arbetslöshet, civilstånd och antal barn i hushållet. Vi finner att inkomst, utbildning och civilstånd är förknippade med behandlingen av patienter med vissa av diagnoserna, vilket kan tolkas som att det finns socioekonomiskt relaterad olikhet i behandlingen på sjukhus eller olika tillgång till sjukhusvård. Både den tredje och fjärde uppsatsen finner att resursanvändningen och vårdtiderna varierar väsentligt mellan sjukhus vilket kan anses som problematiskt inte bara ur resursanvändningssynpunkt, men också ur rättvisesynpunkt. Den femte uppsatsen, 'On the exploration of variations in the cost of access to medical care (Om undersökning av variationer i tillgångskostnader för läkarvård)' analyserar empiriskt den totala tillgångskostnaden definierad såsom summan av individens kostnader i pengar och tid för en läkarkonsultation. Tidskostnaden är baserad på en skattning av individens värde av tid samt tidsåtgången för en konsultation. Uppsatsen presenterar också mått på hur variationer i individuellt beräknade totala tillgångskostnader kan illustreras för personer med olika karaktäristika, t ex hälsa, inkomst, arbetsmarknadsstatus och bostadsort.