Posture and brain function in dementia. A study with special reference to orthostatic hypotension

Abstract: Popular Abstract in Swedish Människans utveckling och fysiologiska anpassning till upprätt kroppställning är beroende av en rad blodtrycksreglerande mekanismer. Vid ortostatisk hypotension sjunker blodtrycket i samband med uppresning från liggande till stående. Detta beror på en sviktande cirkulationsanpassning så att organismen inte förmår att upprätthålla ett tillräckligt högt blodtryck. Symtomen på en otillräcklig blodtillförsel till hjärnan kan vara trötthet, huvudvärk, illamående, öronsusning, svindelkänsla "det svartnar för ögonen", förvirringstillstånd och svimning. Flera undersökningar har visat att äldre som drabbas av blodtrycksfall dessutom ofta faller och drabbas av frakturer. Ortostatisk hypotension är vanligt hos äldre och detta av flera skäl - åldrandet i sig, leder till fysiologiska förändringar inom t ex hjärta, kärl och autonoma nervsystemet - tilltagande ålder innebär en ökad risk att drabbas av flera sjukdomar som diabetes, vitamin B12-brist, kärlkramp och åderbråck - minskad aktivitet med sängläge kan leda till reducerad blodvolym och försämring av de posturala reflexmekanismer som motverkar ortostatiska blodtrycksfall. I den kliniska vardagen är polyfarmaci och läkemedelsbiverkningar en viktig anledning till ortostatisk hypotension. Demenssjukdomar av olika slag ökar markant i förekomst med stigande ålder. Demens är en vanlig orsak till institutionalisering och ger en för tidig död. De dominerande orsakerna till demens är Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. Den frontotemporala demensen som oftast börjar i medelåldern är mindre vanlig men ur vårdsynpunkt viktig att diagnosticera. Mot bakgrund av demenssjukdomarnas vanlighet och att ortostatisk hypotension med cerebrala symtom är vanligt hos äldre är syftet med denna avhandling att : - undersöka förekomsten av blodtrycksförändringar framförallt ortostatisk hypotension och lågt blodtryck hos patienter med olika demenssjukdomar. - undersöka hur hjärnfunktionen påverkas vid blodtrycksfall och vid ändring av kroppsläge från liggande till stående. - undersöka vilka hemodynamiskt ogynnsamma faktorer som eventuellt kan påverka uppkomsten av hjärnskador. Avhandlingen grundar sig på sex vetenskapliga arbeten, vilka samtliga handlar om ortostatisk hypotension, lågt blodtryck och hjärnfunktion. Våra undersökningar har visat att ortostatisk hypotension och lågt blodtryck är vanligt och förekom hos 39-52% av patienter med organisk demens (Alzheimers sjukdom, vaskulär demens och frontotemporal demens). Hos många av dessa patienter förelåg en ortostatisk hypotension redan före debuten av demenssymtom. Mellan 50-60% av patienterna med ortostatisk hypotension hade inga typiska ortostatiska symtom trots kraftiga blodtrycksfall i stående. Däremot drabbades demenspatienter med ortostatisk hypotension och lågt blodtryck ofta av fall och i samband därmed upprepade frakturer i signifikant högre grad än patienter utan ortostatisk hypotension. Användandet av läkemedel som kan bidra till ortostatisk hypotension rapporteras i arbete III-VI. Patienter med ortostatisk hypotension eller lågt blodtryck använde fler läkemedel per patient än patienter utan ortostatisk hypotension. Vitsubstansskada av ischemisk typ, där ortostatisk såväl som icke-ortostatisk hypotension anses vara en riskfaktor, förekom i 64% av de patienter med Alzheimers sjukdom som genomgått neuropatologisk undersökning (arbete V). Hos samtliga patienter (n=39) med respektive utan vitsubstansskada sågs en kontinuerlig blodtryckssänkning under den tid demensen progredierade. Denna blodtrycks-sänkning var signifikant mer uttalad hos de patienter som hade vitsubstansskada. Hjärt- och kärlsjukdomar förekom både vid Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. I neuropatologiskt diagnosticerade Alzheimerpatienter var hjärt- och kärlsjukdomar betydligt vanligare hos patienter som uppvisade vitsubstansskada. Funktionell hjärn-blodflödesundersökning (rCBF) utfördes med xenon-inhalationsteknik i liggande såväl som i stående. Hos friska försökspersoner (både med och utan ortostatisk hypotension) sågs en fokal blodflödessänkning i frontalloberna. Denna sänkning var mest uttalad hos ortostatiker. Undersökningar av patienter med Alzheimers sjukdom, frontotemporal demens och vaskulär demens med ortostatisk hypotension visade liknande frontala sänkningar vid uppresning från liggande till stående. Hos demenspatienter med ortostatiska symtom kan det föreligga en försämrad autoreglering av hjärnans blodflöde, framförallt hos patienter med vaskulär demens. Diagnostik av ortostatisk hypotension förutsätter ett standardiserat ortostatiskt blodtryckstest. Blodtrycket mätes först efter att patienten vilat i 20 min, därefter i stående direkt då patienten rest sig, samt efter 1, 3, 5 och 10 min. Den långa observationstiden är viktig eftersom många patienter får sitt blodtrycksfall efter 5 min eller senare i stående. Resultaten av denna undersökning talar för att ortostatisk hypotension och även lågt blodtryck kan vara en riskfaktor vid uppkomsten av otillräckligt blodcirkulation i hjärnan, dvs cerebral hypoperfusion. Följden blir ischemiska-hypoxiska störningar som med stor sannolikhet kan bidra till demensutveckling. Hjärt- och kärlsjukdomar samt konsumtion av vissa läkemedel kan vara bidragande faktorer. Vid ortostatiskt blodtrycksfall ökar kraftigt risken för fall och frakturer hos patienter med organisk demens, vilket får medicinska såväl som humanitära och ekonomiska konsekvenser. Undersökning av blodtrycket hos äldre måste innebära mätning i såväl liggande som i stående.