ICELANDIC NURSING HOME RESIDENTS: THEIR MORTALITY, HEALTH, FUNCTIONAL PROFILE, AND CARE QUALITY, USING THE MINIMUM DATA SET OVER TIME

Abstract: Popular Abstract in Icelandic SUMMARY IN ICELANDIC Samantekt á íslensku Hlutfall eldra fólks í Evrópu sem og annars staðar í heiminum hefur aukist og þá sérstaklega þeirra sem eru 80 ára og eldri. Vegna hrumleika og langvinnra sjúkdóma er líklegt að þessi aldurshópur þarfnist aðstoðar frá hinu opinbera, m. a. vistunar á hjúkrunarheimilum. Því má ætla að á komandi árum muni hjúkrunarheimilin standa frammi fyrir auknum verkefnum er varðar umönnun eldra fólks sem í mörgum tilvikum býr við flókin og margþætt veikindi og skerta færni til sjálfsumönnunar. Því er mikilvægt að starfsfólk hafi þekkingu og færni til að meta og fullnægja sérhæfðum þörfum íbúanna, geti viðhaldið færni þeirra og veitt góða einkennameðferð sem og líknandi meðferð. Þeir sem skipuleggja og veita umönnun á hjúkrunarheimilum þurfa að hafa þekkingu á helstu þörfum eldra fólks, heilsufari og færni og hvernig þessir þættir breytast frá einum tíma til annars. Slík þekking er forsenda þess að hægt sé að veita viðeigandi umönnun á hjúkrunarheimilum og skiptir máli fyrir ákvarðanatöku varðandi þróun í öldrunarþjónustu. Á sama tíma og hjúkrunarheimili þurfa að bregðast við aukinni þörf fyrir umönnun eru auknar kröfur um gæði þjónustunnar og að hún sé veitt af fagfólki. Hins vegar hefur skort skýr markmið til að hægt sé að bregðast við þessum auknu kröfum og meta hvernig til hefur tekist. Löng hefð er fyrir því í Bandaríkjunum að meta með markvissum hætti heilsufar íbúa og gæði á hjúkrunarheimilum. Slík vinna er hins vegar mislangt komin hjá Evrópuþjóðum. Mælitækið „Minimum Data Set“ (MDS; einnig kallað RAI mat) og gæðavísar fyrir MDS hefur verið notað í þessum tilgangi í Bandaríkjunum á síðustu tveimur áratugum. Með stöðluðu mælitæki eins og MDS er hægt að greina breytingar yfir ákveðið tímabil. Skoða má heilsufar og færni íbúa við komu á hjúkrunarheimili og fylgjast með breytingum sem verða á ákveðnum tímabilum. Slíkar upplýsingar eru mikilvægar til að átta sig á þörfum íbúanna á ólíkum stigum og tryggja að starfsmenn búi yfir viðeigandi þekkingu og færni til að veita góða umönnun og meðferð. Þekking á þessu sviði er mikilvæg við skipulagningu öldrunarþjónustu og við ákvarðanatöku fyrir stjórnendur og opinbera aðila. Meginmarkmið doktorsverkefnisins var að kanna heilsufar (stöðugleika heilsufars, verki, þunglyndi og vitræna getu), færni (athafnir daglegs lífs og virkni) og spáþætti fyrir andláti hjá íbúum á íslenskum hjúkrunarheimilum yfir ákveðið tímabil. Auk þess að ákvarða efri og neðri gæðaviðmið fyrir MDS gæðavísa, kanna algengi gæðavísa á ákveðnum tímabilum og tengsl þeirra við heilsufar og færni íbúa á íslenskum hjúkrunarheimilum. Verkefnið byggði á fjórum rannsóknum. Í rannsókn I var markmiðið að kanna heilsufar og færni hjá íbúum á íslenskum hjúkrunarheimilum yfir 11 ára tímabil og bera saman höfuðborgarsvæðið og landsbyggðina. Gögnin sem notuð voru í rannsókninni var MDS mat (einnig kallað RAI mat) 2206 íbúa á íslenskum hjúkrunarheimilum sem metnir höfðu verið innan 90 daga frá komu á hjúkrunarheimilið á árabilinu 1996 - 2006. Niðurstöðurnar sýndu að meðalaldur íbúanna var frá 80,1 ári til 82,8 ára og hlutfall kvenna var frá 52,7% til 67,1% yfir rannsóknartímabilið. Ekki kom fram munur á heilsufari þeirra sem fluttu á hjúkrunarheimili á höfuðborgarsvæðinu annars vegar og á landsbyggðinni hins vegar. Þeir sem voru með óskerta vitræna getu voru 28,6 - 61,4% og þeir sem höfðu óskerta færni í athöfnum daglegs lífs (ADL) voru 42,5 -68,0%. Heilsufar íbúanna varð óstöðugra eftir því sem leið á tímabilið og meira var um verki, færni í ADL var óbreytt en vitræn geta varð betri og þátttaka í virkni varð meiri. Því má ætla að einhverjir íbúanna hefðu getað dvalið lengur heima hefðu þeir fengið endurhæfingu og viðeigandi heimaþjónustu. Enn fremur er aukin þörf íbúa fyrir verkjameðferð og virkni vísbending um að auka þarf þekkingu stafsfólks á þessum sviðum hjúkrunar. Í rannsókn II var markmiðið að kanna tímalengd frá komu á hjúkunarheimili til andláts og hvaða þættir í heilsufari og færni væru spáþættir fyrir andláti. Gögnin sem notuð voru í rannsókninni var MDS mat 2206 íbúa á íslenskum hjúkrunarheimilum sem metnir höfðu verið innan 90 daga frá komu á hjúkrunarheimili á árabilinu 1996 - 2006. Íbúum var fylgt eftir yfir 3 ára tímabil frá komu á hjúkrunarheimili til að kanna lifun. Meðallifun íbúanna var 31 mánuður og var enginn munur milli ára. Þættir sem marktækt spáðu fyrir um andlát voru aldur, kyn, hvaðan íbúinn kom, ADL færni, stöðugleiki heilsufars og færni til að taka þátt í virkni. Fyrsta árið eftir komu á hjúkrunarheimili létust 28,8% af íbúnum, 43,4% létust innan tveggja ára og 53,1% lést innan þriggja ára. Niðurstöðurnar sýna að stöðugleiki heilsufars og ADL færni eru sterkir spáþættir fyrir andláti og því væri hægt að líta til þessara þátta þegar metið er hvaða þjónusta gæti nýst einstaklingum best. Dánartíðnin sýndi að meira en helmingur íbúa dó innan þriggja ára frá komu á hjúkrunarheimili og næstum þriðjungur hefur líklega þarfnast líknandi meðferðar og lífslokameðferðar innan við ári eftir komu á hjúkrunarheimili. Að teknu tilliti til þessa er ljóst að áherslu þarf að leggja á þekkingu starfsfólks í að veita líknandi meðferð og lífslokameðferð jafnt sem þekkingu í að viðhalda færni íbúanna. Í rannsókn III var markmiðið að ákvarða efri og neðri gæðaviðmið fyrir MDS gæðavísa, bera þau saman við niðurstöður hjúkrunarheimila árið 2009 og greina hvar umbóta var þörf. Gæðaviðmiðin voru ákvörðuð með Delphi aðferð og tók 12 manna hópur sérfræðinga þátt í þeirri vinnu. Sérfræðingarnir voru hjúkrunarfræðingar og læknar með mikla þekkingu og reynslu af öldrunarþjónustu og voru í þeim hópi bæði fulltrúar hjúkrunarheimila í þéttbýli og á landsbyggðinni. Gögnin sem notuð voru í rannsókninni var MDS mat 2247 íbúa sem dvöldu á 47 íslenskum hjúkrunarheimilum árið 2009, en heimili sem aðeins voru með 9 möt eða færri voru undanskilin (10 heimili). Nýjasta mat hvers einstaklings var notað og undanskilin voru möt við fyrstu komu og endurkomu. Þannig var reynt að velja möt sem endurspegluðu þjónustu sem veitt var á hjúkrunarheimilinu fremur en þeim stað sem íbúar höfðu komið frá. Efri og neðri gæðaviðmið voru ákvörðuð fyrir 20 MDS gæðavísa. Þeir gæðavísar sem sýndu miðgildi fyrir ofan efri gæðaviðmiðin sem gaf til kynna lök gæði voru: þunglyndiseinkenni (49,4%); þunglyndiseinkenni án meðferðar (18,2%); notkun 9 eða fleiri lyfja (63,8%); notkun róandi lyfja og svefnlyfja (69,2%); algengi lítillar eða engrar virkni. (52,5%). Þeir gæðavísar sem sýndu miðgildi fyrir neðan neðra gæðaviðmið sem gaf til kynna framúrskarandi gæði var gæðavísirinn um sondugjafir (0,0%). Gæðavísar sem voru með miðgildi á milli efra og neðra gæðaviðmiðs og gáfu til kynna miðlungs gæði voru þvag- eða hægðaleki (59,3%); þvag- eða hægðaleki án reglubundinna salernisferða (7,4%); notkun þvagleggja (7,7%); þyngdartap (8,1%). Delphi aðferðin reyndist árangursrík aðferð til að ákvarða gæðaviðmiðin og nýta til þess þekkingu og reynslu þeirra sem voru í sérfræðingahópnum. Gæðaviðmiðin eru markmið sem íslensk hjúkrunarheimili geta stefnt að og um leið gefa þau vísbendingar um hvar veitt er framúrskarandi umönnun og hvar umbóta er þörf. Íslensk hjúkrunarheimili virðast standa sig best í að veita umönnunina vegna þvag- og hægðaleka og í umönnun sem tengist næringu. Sé horft til niðurstaðna þessarar rannsóknar þarf rúmlega helmingur íslenskra hjúkrunarheimila að endurskoða lyfjameðferð, auka virkni íbúanna og bæta umönnun og meðferð þeirra sem hafa einkenni þunglyndis. Gæðavísarnir nýtast við skipulagningu þjónustu, gefa vísbendingar um hvar umbóta er þörf og hvar þarf að auka þekkingu starfsmanna. Í rannsókn IV var markmiðið að kanna algengi gæðavísa yfir 7 ára tímabil og tengsl þeirra við heilsufar og færni íbúa á íslenskum hjúkrunarheimilum. Gögnin sem notuð voru í rannsókninni var MDS mat 3694 íbúa á íslenskum hjúkrunarheimilum sem metnir höfðu verið á árabilinu 2003-2009 (heildarfjöldi mata var 11.034). Aðeins var notað eitt mat fyrir hvern einstakling fyrir hvert ár en margir áttu eitt mat á ári yfir nokkurra ára tímabil. Eins og í rannsókn III var nýjasta mat hvers einstaklings notað og undanskilin voru möt við fyrstu komu og endurkomu. Meðalaldur íbúanna yfir rannsóknartímabilið var frá 82,3 árum til 85,1 árs og hlutfall kvenna var frá 65,2% til 67,8%. Hlutfall þeirra íbúa sem ekki voru með gæðavísi var frá 29,9% til 99,6% eftir því hvaða gæðavísir átti í hlut en lágt hlutfall gæðavísis er vísbending um betri gæði. Yfir rannsóknartímabilið sást að hlutfall íbúa sem voru með ákveðna gæðavísa var hækkandi í 16 MDS gæðavísum af 20, sem er vísbending um minnkandi gæði. Hlutfall íbúa sem var með gæðavísinn þvag- eða hægðaleka án reglubundinna salernisferða lækkaði þó úr 17,4% árið 2003 í 11,5% árið 2009 sem er vísbending um bætt gæði. Aukið hlutfall ákveðinna gæðavísa hjá íbúum tengdist þó að hluta til heilsufari þeirra og færni. Mikilvægt er að fylgjast með áframhaldandi þróun gæða á íslenskum hjúkrunarheimilum sem og tengslum heilsufars og færni íbúanna við útkomu MDS gæðavísa. Þeir þættir sem íslensk hjúkrunarheimili þurfa að huga sérstaklega að varðandi umbætur eru lyfjameðferð, virkni íbúanna og bætt umönnun og meðferð hjá þeim íbúum sem hafa einkenni þunglyndis. Niðurstöður doktorsverkefnisins sýna að vitræn færni íbúa sem nýlega höfðu flutt á hjúkrunarheimili hvert ár varð betri en heilsufar varð óstöðugra yfir tímabilið 1996 -2006. Enn fremur að aldraðir einstaklingar með tiltölulega litla umönnunarþörf fluttu inn á hjúkrunarheimili og tæpur helmingur íbúanna lifði lengur en 3 ár á hjúkrunarheimili. Hluti þeirra sem flutti á hjúkrunarheimili hefði því hugsanlega getað dvalið lengur heima ef þeir hefðu fengið endurhæfingu og heimaþjónustu við hæfi. Stöðugleiki heilsufars og færni í athöfnum daglegs lífs (ADL) reyndust vera mikilvægir spáþættir fyrir andlát og því gagnlegir þættir til að kanna þegar þörf fyrir hjúkrunarheimilisdvöl eða aðra þjónustu er metin. Umönnunarþörf þeirra sem fluttu á hjúkrunarheimli var mjög breytileg og lést um þriðjungur íbúa strax á fyrsta ári eftir flutning á hjúkrunarheimili. Þetta bendir til þess að margir íbúar hafi þurft á líknandi meðferð eða lífslokameðferð að halda strax við flutning á hjúkrunarheimili. Hugmyndafræði líknandi meðferðar getur því vel átt við á hjúkrunarheimilum jafnframt áherslu á að viðhalda færni. Við ákvörðun gæðaviðmiða fyrir íslensk hjúkrunarheimili var tekið mið af raunverulegum niðurstöðum hjúkrunarheimila og ættu því að vera raunhæf. Þau þarf síðan að endurskoða reglulega eftir því sem hjúkrunarheimilin ná betri árangri eða aðstæður breytast. Verulegur hluti íbúa var ekki með þau vandamál sem tilgreind eru í gæðavísunum, en þó að hlutfall margra gæðavísa hafi verið lágt þá eru sumir þeirra þess eðlis að jafnvel lág prósenta getur verið óásættanleg, s.s. fyrir þrýstingssár. Bestum árangri náðu hjúkrunarheimilin í umönnun sem tengdist næringu íbúa og í meðferð við hægða- og þvagleka. Vaxandi hlutfall þeirra íbúa sem voru með einkenni gæðavísis yfir árabilið 2003 - 2009 var hins vegar að hluta til tengt heilsufari þeirra og færni. Sú umönnun og meðferð sem hjúkrunarheimili á Íslandi þurfa að leggja áherslu á að bæta er greining þunglyndis, lyfjameðferð við þunglyndi og hjúkrun íbúa með einkenni þunglyndis. Lyfjameðferð íbúa þarf að endurskoða m.t.t. gagnreyndrar meðferðar og fjöllyfjameðferðar. Enn fremur þarf að endurskoða virkni og afþreyingu íbúa og þá sérstaklega m.t.t. íbúa sem eru með skerta vitræna getu og skerta færni. Niðurstöðurnar sýna að MDS mælitækið og MDS gæðavísar eru gagnlegir við að meta breytingar á heilsufari, færni og lifun íbúa og gæði umönnunar sem og við umbótavinnu. Heilsufarsmat við komu á hjúkrunarheimili og útkoma þess m.t.t. bráðleika heilsufars, þunglyndis, verkja, færni og virkni einstaklingsins veitir mikilvægar upplýsingar sem eru gagnlegar við skipulagningu meðferðar. Einnig gefur það vísbendingar um á hvað sviðum umönnunar eða meðferðar þarf að auka þekkingu starfsmanna. Heilsufarsupplýsingar og upplýsingar um gæði sem safnað er yfir lengri tímabil gefa einnig ábendingar um í hvað átt þjónustan hefur þróast og slíkar upplýsingar eru mikilvægar fyrir opinbera aðila og þá sem skipuleggja þjónustu á hjúkrunarheimilum. Upplýsingar um þróun yfir lengri tíma geta gefið til kynna þróun á þjónustu sem annars yrði ekki uppgötvuð en mjög mikilvægt getur verið að bregðast við. Nauðsynlegt er að fylgjast áfram með þróun gæða á íslenskum hjúkrunarheimilum sem og flóknu samspili heilsufars og færni íbúa og í því skyni kemur MDS mælitækið (einnig kallað RAI mat) að góðum notum.