Meniscus tear; Knee arthroscopy; clinical practice and sick leave

Abstract: Knäleden är kroppens största led och är påtagligt komplicerad. Den utsätts dagligen för stora krafter vid såväl böj och vridrörelser som stötkrafter vid stegisättning. För att den skall fungera optimalt måste flera olika komponenter samverka. Brosket som bekläder benändarna bidrar med stötdämpning och ger en mycket låg friktion vid rörelse. Flera olika ligament och muskler som löper över leden bidrar till dess stabilitet. Meniskerna, som denna avhandling handlar om, är likaledes viktiga för ledens funktion. Meniskerna fungerar stabiliserande, stötdämpande och kraftfördelande. Utan meniskerna blir således knäleden dels mera instabil samt kraften och därmed förslitningen på brosket ökar. Meniskskada, vare sig denna uppstår via våld mot knät eller som ett resultat avkirugi, ökar risken för ledsvikt, även kallat Artros. Traditionellt har meniskskada, vare sig den orsakats av våld eller är ett resultat av åldersförändringar, behandlats med att man helt eller delvis har tagit bort menisken.Delvis avlägsnande av en skadad menisk (partiell meniskectomi) har sedermera blivit ett mycket vanligt ingrepp bland medelålders patienter med knäsmärta och förmodad eller via magnetkamera bekräftad, meniskskada. Detta ingrepp uförs nästan alltid med titthålsteknik (knäartroskopi). Detta har man gjort i förhoppningen att detta skall minska knäsmärtan. Flera högkvalitativa studier har dock övertygande påvisat att dessa patienter via detta ingrepp inte förbättras mer än vad patienter som erhållitsjukgymnastik eller placebo-kirurgi gjort.Denna avhandling består av fyra delarbeten där jag sökt svar på frågor som; Vilka patienter blir behandlade med delvis borttagande av meniskvävnad, dvs opererar vi “rätt” patienter? Hur mycket sjukskrivning genereras av patienter med meniskskada, dels patienter som fått någon form av våld mot knät eller som har åldersbetingade förändringar i menisken, med eller utan kirurgi. Slutligen har jag undersökt huruvida utfärdande av nationella rekommendationer att inte operera medelålders patienter med artros har påverkat operationsfrekvensen.I mitt första delarbete analyserade jag tre årsproduktioner (2007-2009) avknäartroskopier utförda i Region Skåne, via det gemensamma journalsystemet Ortreg (4096 patienter). I speciell detalj studerades sådana diagnoser, som med hög sannolikhet rymmer sådana patienter, som man i tidigare studier konstaterat inte tjänar på operation. En slumpvis utvald undergrupp studerades med avseende på deras röntgen eller magnetkamerabilder, utförda före operation på det skadade knät. Jag fann att åtminstone en tredjedel av alla knä-artroskopier utförda i regionen, utfördes på patienter med sådana åldersförändringar i meniskerna samt general ledsvikt i knät, där studier konstaterat utebliven effekt av kirurgi. Från detta kan man dra slutsatsen att det finns en skiljaktighet mellan bevisbaserade rekommendationer och vad som utförs i praktiken. Detta borde kunna innebära möjligheter att vara mer restriktiv med artroskopi med partiell meniskectomi i denna patientgrupp framgent.I det andra delarbetet undersökte jag 604 patienter i Region Skåne med akutmeniskskada (utan några andra skador i drabbat knä), som blivit opererade med partiell meniskectomi. Med hjälp av sjukskrivningsdata från Försäkringskassan som sträckte sig från ett år före skadan, till två år efter skadan kunde andelen patienter sjukskrivna mer än två veckor, analyseras. Jag fann att två tredjedelar hade två veckors sjukskrivning eller mindre under operationstillfället. Då sjukskrivningen innehåller all sjukskrivning utan närmare specificerad orsak, är det sannolikt att själva operationen i sig, står för en mindre del av den totala sjukskrivningen. I det tredje delarbetet undersökte jag 4833 patienter i Region Skåne i åldersintervallet 40-60 år, med åldersförändringar i meniskerna. En andel blev opererade (1736 stycken) och en andel blev inte opererade (4826 stycken) Med hjälp av data från Försäkringskassan, kunde andelen sjukskrivna beräknas från ett år före diagnos eller operationsdatum, till två år efter. Vi fann att oavsett behandling, var andelen sjukskrivna vid diagnos eller operationstillfället, relativt låg. Kvinnor hade dock mer sjukskrivning än män, oavsett behandling. Vi fann inga bevis för att de patienter som behandlats med operation, har mindre sjukskrivning jämfört med de som inte opererats.I det fjärde delarbetet undersökte jag utfallet av Socialstyrelsens nationellarekommendationer utfärdade 2012, vilka avråder från artroskopisk meniskectomi på patienter med artros. Dessa rekommendationer utgår från bevis som visat att knä artroskopi utförd på patienter med artros, inte förbättrar patienternas smärta eller funktion. Jag mätte därför andelen patienter med diagnoserna “gammal meniskskada” och artros, som blivit opererade med partiell meniskectomi, före och efter rekommendationerna. Resultatet visar på en tydlig nedgång i antalet operationer och man kan därför dra slutsatsen, att professionella rekommendationer har effekt på den kliniska verksamheten.