Hemicallotasis in Tibial Osteotomy using External Fixation. Patients, Pin Site Infection and Pin Site Care

Abstract: Popular Abstract in Swedish Extern fixation är en metod för skelettfixation där perkutana pinnar och/eller vajrar fästes i skelettet och fixeras i en yttre metallram. Extern fixation används alltmer vid frakturläkning och förlängning/korrektion av deformiteter. En extern fixation ger stabilitet åt frakturer och osteotomier och möjlighet till gradvis förlängning/korrektion av deformiteter. Belastning, tidig mobilisering samt lättillgänglig vård och skötsel av mjukdelsskador är fördelar jämfört med t.ex. gipsbehandling. Men metoden har också sina nackdelar. Den vanligaste komplikationen vid behandling med extern fixation är pinnsårsinfektion. En pinnsårsinfektion är smärtsam, fördröjer mobiliseringen och kan leda till svårare komplikationer. Allvarliga infektioner som septisk artrit, osteomyelit likaväl som lågvirulenta infektioner är komplikationer som kan bli ett problem vid framtida operationer. Behandlingen med en extern fixation kan vara från några månader till år. Fördröjd benläkning och pseudoartros är komplikationer som innebär längre tid i extern fixation och därmed en ökad risk för infektioner och ytterligare komplikationer. Pinnsårsvård, men också operationsteknik, pinnlokalisation, fixatorapplikation, pinntyp (design och preparering), belastning, rörelse och infektionsprofylax med antibiotika är viktigt för att förebygga och minimera risken för pinnsårsinfektioner och andra komplikationer. Den rapporterade infektionsfrekvensen varierar från 0,92 % till 71 %. Endast ett fåtal studier har jämfört olika pinnsårvårdtekniker och det finns inga evidensbaserade riktlinjer för pinnsårsvård. Olika definition, samt hur förekomsten av infektion rapporteras gör det svårt att jämföra olika tekniker. De 219 patienterna (medelålder 53 (18-75) år), inkluderade i avhandlingens fem delarbeten, opererades med hemicallotasisosteotomi (HCO). Tibiaosteotomi med HCO är en behandling som erbjuds yngre och/eller aktiva patienter med knäartros eller knädeformitet. HCO är en metod som används för att avlasta den skadade mediala eller laterala ledytan i knäleden i syfte att minska smärta och öka funktion. Fyra externa fixationspinnar, två strax under knät och två distalt, fästes i underbenet. En osteotomi (¨kontrollerad fraktur¨) utförs strax under knäleden och fixeras med en extern fixation. Deformiteten korrigeras successivt under de första veckorna efter operationen. Patienten utför korrektionen själv, genom att skruva ¼ varv 4 gånger dagligen vilket motsvarar cirka 1º/24 timmar. När planerad korrektion har uppnåtts låses instrumentet. Efter 12-15 veckor, när osteotomin bedömts som läkt, avlägsnas den externa fixationen och pinnarna. Fri mobilisering och belastning är tillåtet direkt efter operationen. Syftet med studie I-III var att stegvis förändra pinnsårsvården och infektionsprofylaxen med antibiotika med avsikt att minimera infektionerna och antibiotikaanvändningen under behandlingen med extern fixation. I studie I användes en vanligt förekommande daglig pinnsårsvård av distriktssköterskan och jämfördes med pinnsårsvård en gång i veckan på mottagningen för externa fixationer. Natriumklorid 9 mg/ml användes som rengöringslösning och patienterna fick 14 dagars antibiotika som profylax. Där var ingen skillnad mellan pinnsårsvård dagligen eller en gång i veckan. Den kliniska infektionsfrekvensen var 15 % mindre pinnsårsinfektioner och 30 % av pinnsåren hade en positiv bakterieodling varav 3 % var Stafylococcus aureus. Den totala antibiotikaförbrukningen var i medeltal 42 dagar/patient. I studie II jämfördes natriumklorid 9 mg/ml med klorhexidinlösning 2 mg/ml som rengöringslösning. Pinnsårsvården utfördes en gång i veckan på mottagningen och infektionsprofylax med antibiotika reducerades till 3 dagar. I klorhexidingruppen var det färre kliniska infektioner (9 %), färre positiva bakterie odlingar (23 % varav 8 % Stafylococcus aureus) och den totala antibiotikakonsumtionen var mindre (9 dagar/patient) jämfört med natriumkloridgruppen. I studie III jämfördes infektionsprofylax med antibiotika i 3 dagar med en dos. Pinnsårsvården utfördes som i studie II men som rengöringslösning användes klorhexidinsprit 5 mg/ml (70 % alkohol). Det var ingen skillnad mellan att ge profylax med antibiotika i 3 dagar eller som en dos. Den kliniska infektionsfrekvensen var 6-7 %, de positiva bakterieodlingarna 14-16 % varav 7-10 % var Stafylococcus aureus och den totala antibiotikaförbrukningen var 11 dagar/patient. I studie IV undersökte vi läkningstid och komplikationer, som fördröjd läkning och pseudoartros, hos rökare och icke-rökare. Komplikationer som kan orsaka längre tid i extern fixation och därmed öka risken för ytterligare komplikationer. Rökare hade längre läkningstid och fler komplikationer än icke-rökare. Den relativa risken för komplikationer var 2,5 gånger högre hos rökare, mer än 3 gånger högre för fördröjd läkning och mer än 8 gånger högre risk att utveckla pseudoartros. Rökning var den ensamt största preoperativa riskfaktorn för postoperativa komplikationer. I studie V följdes patienter som opererats för knäartros med HCO under 2 år, med speciell betoning på behandlingstiden i extern fixation. Förbättringar i smärta, funktion och knärelaterad livskvalitet mättes med det självadministrerade, knäspecifika frågeformuläret Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Patienterna upplevde stora förbättringar i självrapporterad smärta, funktion och livskvalitet. De största förbättringarna sågs redan under den postoperativa perioden i extern fixation. Sammanfattningsvis fann vi att frekvensen av kliniska pinnsårsinfektioner, positiva bakterieodlingar och den totala antibiotikakonsumtionen kunde minskas genom att förändra olika faktorer i pinnsårsvården. Förlängd infektionsprofylax med antibiotika hade ingen fördel. De negativa effekterna av cigarrettrökning är en viktig del av den preoperativa informationen men också i valet av patienter för HCO. Behandlingen med HCO reducerade smärta, ökade funktionen och livskvaliteten redan under behandlingen i extern fixation hos yngre och/eller aktiva patienter med knäartros. Förbättringarna fortsatte under den 2 år långa uppföljningsperioden.