Oesophageal Resection with Gastric Tube Reconstruction - A clinical study of a surgical method and its consequences on the upper gastrointestinal tract and survival

Abstract: Popular Abstract in Swedish Esofagektomi (kirurgiskt avlägsnande av matstrupen) är ett omfattande ingrepp som främst utförs pga cancer, men som även utförs vid vissa godartade sjukdomar. Matstrupen sträcker sig från svalget, via bakre delen av bröstkorgen ned till övre delen av buken. Det anatomiska läget gör att man ur kirurgisk synpunkt oftast måste avlägsna matstrupen via en kombination av incisioner (kirurgiska snitt) i bröstkorgen, buken och ibland via extra incision på halsen. Man kan också avlägsna matstrupen enbart via incisioner i buken och på halsen utan att öpppa bröstkorgen, sk blind esofagektomi. Sistnämnda metod minskar möjligheten att ta bort en cancer med god marginal varför den bör utföras enbart på speciellt utvalda fall. För att återställa kontinuiteten i magtarm kanalen tillverkas under samma operation en ny matstrupe av magsäck, tunntarm eller tjocktarm som sys upp (anastomoseras) till kvarvarande rest av matstrupen. På grund av komplikationer med framför allt läckage i dessa anastomoser (kirurgiska sömmar) har denna typ av kirurgi tidigare varit behäftad med hög sjukhusdödlighet, men även med dålig långtidsöverlevnad på grund av bakomliggande långt gången tumörsjukdom. Både den höga sjukhusdödlighet och den i sig dåliga prognosen vid avancerad matstrupscancer gjorde att man tidigare starkt tvekade till att överhuvud taget utsätta patienter för detta ingrepp. Eftersom operationen är omfattande och utförs på ett begränsat antal sjukhus har vi valt att standardisera ingreppet i så stor omfattning som möjligt. Vi har därför valt att operera patienterna via buk och bröstkorgsincisioner och i vissa fall även via halssnitt, samt att rekonstruera med magsäcken som omformats till ett rör för att bättre likna en normal matstrupe. Då anastomserna är en viktig del av operationen har vi valt att studera de två platser där dessa kan förläggas nämligen i översta delen av bröstkorgen där den enklast sys med suturmaskin och på halsen där den enklast sys för hand. Avhandlingen handlar om effekterna av operationen och om överlevnaden efter detta ingrepp. För att följa förändringar i läkningsprocessen efter operationerna samt i förekommande fall effekten av tumörrecidiv har flera undersökningar upprepats 3, 6 och 12 månader efter operationen eller oftare. Arbete I. I en prospektivt randomiserad studie på esofagektomerade patienter med magsäcksrekonstruktion undersöktes läckagefrekvensen från anastomosen eller från själva magsäckstuben. Läckage förekom i den handsydda halsanastomosgruppen i 7% (3/41) och i gruppen med maskinsydd anastomos i bröstkorgen i 5 % (2/42). En patient från vardera anastomosgruppen dog i det omedelbara efterförloppet till operationen i komplikationer utan anknytning till läckaget. Vid gastroskopiundersökningar 3, 6 och 12 månader efter operationerna mättes vidden på anastomoserna och antalet patienter som utvecklade godartade anastomosförträngningar (strikturer) noterades. Anastomoserna vidgades spontant under uppföljningsåret och godartade anastomosstrikturer noterades i handsydda halsanastomoser i 20 % (8/41) och i gruppen med maskinsydda bröstkorgsanastomoser i 29 % (12/42). Samtliga förträngningar vidgades vid gastroskopi oavsett sväljningsbesvär eller ej och krävde i median 1.5 dilatationer för att försvinna. Inga omoperationer krävdes pga förträngningarna. Varken läckagefrekvens, anastomosvidd eller strikturfrekvensen skilde mellan de två anastomoslägena efter esofagektomi och rekonstruktion med magsäck och båda kan anses likvärdiga vad gäller anastomoskomplikationer och anastomosviddutveckling. Arbete II. Efter esofagektomi med bröstkorgsincision krävs sugdränage för att suga ut kvarvarande vätska, luft, samt ett eventuellt läckage från rekonstruktionen eller anastomosen. I en prospektivt randomiserad studie efter esofagektomi och rekonstruktion med magsäck utan anastomoskomplikationer jämfördes en äldre dräneringsmetod med glasflaskor kopplade till kontinuerligt sug med en enklare metod där dränagevätskan samlades upp i en mindre och bärbar plastbehållare utan kontinuerligt sug. Jämförelser mellan dräneringsmetoderna gjordes med utvärdering av röntgenbilder med avseende på kvarvarande mängd vätska i lungsäckarna (pleuravätska), kvarvarande omfattning av sammanpressad lunga (atelektas) och resterande mängd luft mellan lungsäcksbladen (pneumothorax). Det framkom ingen skillnad i förekomst av pleuravätska (18 %), atelektaser (17 %), eller pneumothorax (13 %) mellan dräneringsmetoderna, vilket talar för att den enklare och bärbara plastbehållaren i okomplicerade efterförlopp är att föredra. Arbete III. Återskapandet av en god sväljfunktion efter esofagektomi är viktigt vid såväl godartad som elakartad sjukdom. Med ovannämnda resektions och rekonstruktionsförfarande undersöktes hur nedsvald radioaktivt märkt fruktpuré passerade från matstrupsresten genom anastomosen till den av magsäck ersatta matstrupen och vidare ned i magtarmkanalen. Efter 15 sekunder hade 70 % av den nedsvalda purén passerat anastomosen oavsett om hals eller thorakal anastomos använts. Den av magsäcken tillverkade matstrupen tömde hälften av sitt innehåll på cirka en timme. Detta visar att rekonstruktionen oavsett anastomosläge på halsen eller i bröstkorgen effektivt tömmer maten förbi anastomosen, samt att den nytillverkade matstrupen inte fungerar som en matstrupe som effektivt transporterar maten vidare, utan snarare som en reservoar med långsam tömning på det sätt en vanlig magsäck fungerar. Arbete IV. Med en relativt långsam tömning från den nytillverkade matstrupen och med tanke på att rekonstruktionen är sydd till kvarvarande matstrupe högt upp måste kan man misstänka att innehållet från den konstgjorda matstrupen rinner (refluxar) upp i kvarvarande matstrupsrest och eventuellt vidare till luftvägarna. Då den omgjorda magsäcken även efter operationen producerar syra kan eventuell reflux till kvarvarande matstrupsrest och till svalget (farynx) mätas med etablerad 24 timmars pH mätningsmetod och uttryckas som % tid då pH < 4. För att studera reflux placerades en pH elektrod i kvarvarande normala matstrupe ovanför anastomosen och en pH elektrod i farynx. Det förekom sur reflux till kvarvarande matstrupsrest (medelvärde mellan 1.45 och 6.5 %) och till farynx (medelvärde mellan 0.2 och 0.96%) under det första året efter operationen. Syraexpositionen var oförändrad både till kvarvarande matstrupsrest och till farynx hos patienter med högt belägen intrathorakal anastomos, vilket inte var fallet om anastomosen sytts på halsen då en ökande syraexposition noterades under det första året efter operationen. Detta kan tolkas som en tilltagande och försämrad tömningsfunktion hos den kvarvarande matstrupsresten, vilket i sin tur kan vara beroende på en naturlig läkning med bindvävsinväxt och därmed försämrad muskelaktivitet och ökad stelhet. Om denna skillnad kvarstår efter första året eller har kliniska konsekvenser återstår att utvärdera. Arbete V. Med hjälp att gastroskop och speciella ballongkatetrar kan matstrupsanastomoser inspekteras, mätas och vidgas (dilateras) vid samma undersökningstillfälle. Denna procedur kan upprepas flera gånger och därigenom kan man vinna kunskap om anastomosernas läkningsförlopp. Vi jämförde anastomoserna på patienter som genomgått esofagektomi på ovannämnda sätt med patienter som fått hela magsäcken bortopererad (total gastrektomi) och som fått nedre delen av matstrupen anastomoserad till tunntarmen. Anastomoserna mellan matstrupe och den omgjorda magsäcken vid esofagektomi och de mellan tunntarm och matstrupe efter total gastrektomi vidgades med tiden. Emellertid var alltid anastomoserna mellan tunntarm och matstrupe efter total gastrektomi vidare (medelvärde mellan 25.7 och 30.5 mm) än de efter esofagektomi och rekonstruktion med magsäck (medelvärde mellan 19.9 och 23.3 mm). På samma sätt förekom det fler godartade (benigna) anastomosstrikturer efter esofagektomi med ventrikelrekonstruktion (46 dilatationer hos 107 patienter under första året, 1 dilatation efter första året) än efter total gastrektomi med tunntarmsanastomos till matstrupen (7 dilatationer hos 149 patienter under första året). Flertalet strikturer förekom tre månader efter operationen och i inget fall föregicks de av anastomosläckage. Den kvarvarande syraproduktionen i magsäcken kan eventuellt förklara skillnaderna i anastomosdiametrar och strikturfrekvens mellan esofagektomier och totala gastrektomier även om andra faktorer såsom förminskad blodcirkulation (ischemi) i rekonstruktionerna också kan inverka. Arbete VI. Överlevnaden efter esofagektomi brukar dels vara relaterad till komplikationer vid operationstillfället (sjukhusdödlighet, eng hospital mortality) och dels till bakomliggande sjukdom. Alla 139 patienter på kirurgiska kliniken i Lund som opererats med esofagektomi sedan denna typ av operation togs upp 1984 till januari 1996 utvärderades beträffande överlevnad och de faktorer som påverkar överlevnaden, samt beträffande sväljningssvårigheter (dysfagi) och vikt efter operationen. Sjukhusdödligheten var 1.4 % (2/139) och betingades inte av anastomos- eller rekonstruktionskomplikationer utan av hjärtsvikt respektive en luftvägskomplikation som ej gick att häva. Alla patienter följdes upp minst ett år eller tills de dog. Femårsöverlevnaden då alla patienterna inkluderades var 31 % och långtidsöverlevnaden efter 12 år var 28 %. Den faktor som bäst beskrev överlevnad var patientens tumörstadium (hur djupt tumören växt). Faktorer som kön, blödningsmängd under operationen, mängd blodtransfusion under operationen, diagnos, ålder över eller under 70, ålder, typ av rekonstruktion (magsäck, tunntarm, tjocktarm) anastomosläge (på halsen eller i bröstkorgen), anastomostyp (handsydd eller maskinsydd), tumörlokal (övre, mellersta, nedre), tumörtyp, strål- eller kemoterapi i anslutning till operationen var inte statistiskt korrelerade till överlevnaden i denna modell. Oavsett om esofagektomipatienterna hade en rekonstruktion med magsäck (125 patienter), tunntarm (10 patienter) eller tjocktarm (4 patienter), hals eller bröstkorgsanastomos, kliniskt uppenbart tumörrecidiv eller ej upplevde ca 75 % av patienterna gick ned ca 5 kg i vikt från operationen till tre månader efter denna, och därefter stabiliserades vikten på samma nivå. Arbete VII. Barrett's esophagus är ett tillstånd associerat med reflux av magsyra och galla till matstrupen och som kännetecknas av att matstrupens naturliga innersta lager av skivepitel blivit ersatt av en slemhinna som liknar magsäckens och som innehåller cylindercellsepitel (s k gastrisk metaplasi). Vissa av dessa patienter utvecklar en speciell typ av metaplasi, s k intestinal metaplasi, och har en ökad cancerrisk i den omvandlade matstrupsslemhinnan. Denna s k Barrettcancer har vissa egenskaper som liknar magsäckscancer snarare än den skivepitelcancer som normalt utgår från matstrupen och Barrettcancern är den cancer i magtarm kanalen som för tillfället snabbast tilltar i frekvens. Vi jämförde patienter med adenocarcinom i övergången mellan magsäck och matstrupe med Barrett metaplasi (s k Barrettcancer) och utan Barrett metaplasi (s k Cardiacancer) beträffande symptomen vid tumördiagnos och överlevnad. Patienter med Barrettcancer hade bättre överlevnaden än de med Cardiacancer, vilket bäst kunde förklaras av att fler patienter med tidiga cancrar fanns i Barrettgruppen och att dessa kommit till diagnos innan de för cancer i detta området klassiska sväljningsbesvären uppkommit. Förekomsten eller avsaknaden av Barrettmetaplasi i sig var således inte avgörande för överlevnaden eftersom båda cancerformerna föreföll aggressiva då de vuxit in på djupet. Esofagektomi via separata incisioner i buk och bröstkorg och med rekonstruktion med en omgjord magsäck förefaller tillämpligt på flertalet patienter som behöver genomgå detta ingrepp oavsett om ingreppet sker för godartad sjukdom, för bot eller för palliation vid cancer. Om inte patienten har en tumör som sitter högt upp i matstrupen och om detta operativa förfarande används verkar anastomos på halsen vara överflödig och kan vara förknippad med vissa nackdelar. Rekonstruktionen återställer objektivt inte sväljningsdynamiken hos en normal matstrupe utan fungerar mer som en reservoar. Absoluta majoriteten av de opererade har en god till mycket god sväljförmåga efter ingreppet och få upplever svårare sväljningsbesvär oavsett om operationen utförts pga godartad åkomma eller pga cancer för bot eller för palliation. Med en sjukhusmortalitet på mindre än 2 %, en nivå som är lägre än vad flertalet internationella centra redovisar, betingas långtidsöverlevnaden inte av komplikationer eller hög ålder utan bäst av tumörens utbredning.