Negative Pressure Wound Therapy. Therapy Settings and Biological Effects in Peripheral Wounds

Abstract: Popular Abstract in Swedish Undertrycksbehandling av sår (negative pressure wound therapy, NPWT) har förekommit under lång tid i olika utföranden. Sedan slutet av 1990-talet har användningen av tekniken ökat kraftigt inom flera kliniska discipliner eftersom effekten på sårläkning visat sig vara mycket god för många olika sårtyper. Trots omfattande forskning saknas det fortfarande kunskaper om hur olika inställningar av behandlingen påverkar såret och den omkringliggande vävnaden. Fördjupade kunskaper om detta kan förhoppningsvis leda till förbättrad sårläkning och minskad risk för komplikationer. I princip finns det idag tre variabler som kan användas för att styra behandlingen: undertrycksnivå, sårfyllnadsmaterial och applikationssätt. Traditionellt används en förhållandevis hög undertrycksnivå, –125 mmHg. Som sårfyllnadsmaterial används polyuretanskum eller gasväv. Vad det gäller applikationssätt används oftast kontinuerlig behandling, vilket innebär att undertrycksnivån hålls konstant (t ex –75 mmHg). Om trycknivån i stället alternerar mellan atmosfärstryck och, exempelvis, –75 mmHg benämns detta ”intermittent behandling”. Variabel undertrycksbehandling liknar den intermittenta behandlingen, men trycket förblir hela tiden negativt (man alternerar t ex mellan –40 och –75 mmHg) och övergången mellan undertrycksnivåerna sker gradvis för att minska problemen med smärta hos patienterna. Cyklerna är vanligtvis sju minuter långa: fem minuter med högt undertryck och två minuter med lågt undertryck eller atmosfärstryck. Syftet med studierna har varit att analysera de olika behandlingsinställningarnas påverkan på väsentliga läkningsfaktorer (t ex blodflödesförändringar, sårkontraktion och vätskedränage) i sår och sårkant. Om man känner till effekten på sårvävnaden kan man förhoppningsvis anpassa behandlingen för att optimera sårläkningen. Det är mycket svårt att göra randomiserade, kontrollerade studier på en heterogen patientgrupp med sår av varierande etiologi. Vi har därför använt sår på grisar för våra experiment. Grisens hud liknar människans. I studie I visar vi att blodflödet i sårkanten ändras beroende på vilken undertrycksnivå som används och avståndet till sårkanten. Nära sårkanten (0,5 cm bort) minskar blodflödet när NPWT appliceras. Detta beror förmodligen på att vävnaden pressas ihop under behandlingen. Längre bort (2,5 cm från sårkanten) ökar genomblödningen. Mekanismen för detta är okänd. De beskrivna blodflödesförändringarna ses redan vid låga undertrycksnivåer och ökar allteftersom undertrycket ökar. Vid ca –80 mmHg nås en platåfas. Därefter sker inga ytterligare blodflödesändringar trots ökande undertrycksnivåer. Kombinationen av ökat och minskat blodflöde i vävnaden invid såret är sannolikt betydelsefull för sårläkningen. I studie II visar vi att valet av mätteknik påverkar blodflödesändringarna. Icke-invasiva mätningar med transkutan laser Doppler-teknik förefaller ge resultat som inte helt överensstämmer med invasiva mätningar med laser Doppler och termodiffusion. I studie III visas att intermittent och variabel undertrycksbehandling ger likartade blodflödeseffekter i sårkanten. Enligt resultaten från studie IV förefaller graden av mekanisk påverkan på sårkanten (i form av makro- och mikrodeformation) vara densamma oavsett om skum eller gasväv används som sårfyllnadsmaterial. Sårkontraktionen kvarstår när behandlingen avslutats, 72 timmar efter påbörjandet. I studie V visar vi att ca –75 mmHg ger maximal sårkontraktion. En högre undertrycksnivå (–125 mmHg) kan vara att föredra när det finns stora mängder vätska som behöver evakueras från såret. Även om undertrycksbehandling i dess nuvarande form uppvisar goda resultat, finns det utrymme att anpassa behandlingen så att sårläkningen förbättras och antalet komplikationer minskas. Med nyvunnen kunskap om hur behandlingsinställningarna påverkar såret och omkringliggande vävnad ges nu underlag för hur man kan variera behandlingen så att varje patient erbjuds bästa möjliga sårläkning. Exempelvis finns det sannolikt inte en optimal undertrycksnivå, utan snarare ett spann mellan –25 och –125 mmHg där man kan uppnå olika effekter i sårvävnaden. I framtiden kommer förhoppningsvis sårfyllnadsmaterialet, undertrycksnivån och applikationssättet av NPWT att väljas utifrån sårets art, lokalisation och sammansättning. Resultaten i denna avhandling kommer från djurexperimentella studier och ger en grundläggande förståelse för undertrycksbehandlingens biologiska effekter i såret. Ytterligare studier behövs innan kliniska rekommendationer kan utfärdas.