Therapeutic Alliance in General Psychiatric Care

Abstract: Popular Abstract in Swedish Svensk sammanfattning (Summary in Swedish) Terapeutisk allian's i allmän psykiatrisk vård Detta är en avhandling om relationen mellan patient och personal i svensk allmänpsykiatrisk vård. Arbetet började med att författaren under andra hälften av 1990-talet blev ombedd av dåvarande Malmöhu's Län's Landsting's Etiska Kommitté att göra en utredning om vad patienterna inom psykiatrin uppfattade som god psykiatrisk vård. Utredningen (som sedermera resulterade i avhandlingen's första delstudie) visade tydligt på den stora vikten av en god relation mellan patienterna och dera's behandlare samt på det starka behovet ho's patienterna av att bli hörda och förstådda. Resultaten pekade i riktning mot betydelsen av den terapeutiska relationen och den terapeutiska alliansen, begrepp som tidigare varit kända och använda huvudsakligen inom psykoterapiforskning men som endast till en mindre grad varit studerade inom allmänpsykiatrisk verksamhet. Avhandlingen's huvudsakliga inriktning kom att utveckla's ur dessa resultat och det fortsatta syftet blev att undersöka olika aspekter av den terapeutiska relationen inom olika allmänpsykiatriska vårdenheter med en blandning av olika patient- och personalgrupper. Det har tidigare debatterat's om psykoterapi är en effektiv behandlingsform eller inte. Idag är den debatten förbi sedan forskningen entydigt visat att psykoterapi har en god och stabil effekt. Vidare har det diskuterat's, och gör's fortfarande, om det finn's någon form av psykoterapi som är bättre än någon annan, men så gott som all sammantagen forskning visar att så inte är fallet, utan istället har olika terapiformer ungefär lika god effekt. Ett utryck som använd's för detta fenomen är "the dodo bird effect" som är hämtat ur sagan "Alice i underlandet" och som kommer från uttrycket då dronten (the dodo bird) säger att "alla har vunnit, alla måste ha pri's". Att det inte finn's någon skillnad mellan olika terapeutiska tekniker och skolor avseende effekt har lett till en mängd forskning kring vad som i så fall orsakar förändringen ho's patienterna. I detta sammanhang skilj's mellan specifik effekt, som är den effekt som beror på den specifika terapeutiska tekniken och som i sin tur är beroende på respektive psykologisk teori, och mellan den effekt som beror på generella faktorer eller 'common factor's'. Dessa faktorer är inte en logisk följd av den terapeutiska tekniken eller av en speciell psykologisk teori, men är ändå förbundna med och följer som en oundviklig ingredien's i de flesta psykoterapier. En sådan generell faktor är den terapeutiska relationen. Det finn's olika uppfattningar om den relativa betydelsen av specifika respektive generella faktorer's betydelse för den psykoterapeutiska effekten, men en bedömning är att specifika faktorer står för ca 8 % av den sammantagna effekten medan generella faktorer står för ca 70 %. En annan beräkning uppskattar specifika faktorer's betydelse av den sammantagna psykoterapieffekten till ca 15 %. Under alla omständigheter så har generella faktorer visat sig förklara den klart största delen av förbättringen ho's patienten. Det finn's ett flertal olika generella faktorer eller 'common factor's' och begreppet är inte entydigt, men hittillsvarande forskning har visat att den enskilt mest betydande faktorn är den terapeutiska relationen eller alliansen mellan patienten och des's behandlare. Inte heller den terapeutiska alliansen är ett entydigt begrepp, men de flesta forskare är överen's om att alliansen innehåller två aspekter: del's en affektiv relationell aspekt inkluderande det känslomässiga bandet och anknytningen mellan patient och behandlare, del's en samarbetsaspekt som innebär att behandlare och patient är överen's om behandlingen's mål och medel. Sammantaget finn's det en mängd forskning som visar på ett klart och konsistent samband mellan kvaliteten på alliansen och behandlingseffekten inom olika psykoterapiformer och bland olika diagnostiska patientgrupper. Det finn's en teoretisk diskussion om huruvida den terapeutiska alliansen fungerar som en nödvändig förutsättning och bakgrund för att patienterna ska acceptera vald behandlingsstrategi och för att metodspecifika faktorer ska få effekt, eller om alliansen och kvaliteten på relationen mellan behandlare och patient utgör den kurativa, behandlande faktorn i sig själv. I och med att betydelsen av den terapeutiska alliansen är klart påvisad för behandlingseffekten har försök gjort's att studera olika faktorer som påverkar etablerandet av en god allian's. I detta sammanhang är det vanligt att strukturera sökandet av faktorer som har betydelse för etablerandet av allian's i patientfaktorer, terapeutfaktorer och interpersonella faktorer. Mot ovan beskrivna bakgrund är det förståeligt att den terapeutiska alliansen också rönt ett visst intresse inom psykiatrisk forskning eftersom all psykiatrisk vård utgår från en relation mellan behandlare och patient. Även om forskningen kring allian's är begränsad inom allmänpsykiatrisk verksamhet så finn's det ändå vis's forskning som visar att en god allian's predicerar ett bättre utfall av behandlingen ho's ett flertal olika diagnosgrupper samt inom olika psykiatriska verksamheter såsom öppenvård, slutenvård och dagvård. Det är också visat att en god allian's förbättrar effekten av farmakologisk behandling, av rådgivning och av allmänläkare's arbete samt att en god allian's ökar patienterna's livskvalitet. En annan variabel som också har visat sig ha betydelse för behandlingseffekten inom psykiatrisk verksamhet är den psykosociala vårdmiljön på respektive behandlingsenhet. Samma teoretiska resonemang som för den terapeutiska alliansen har fört's kring vårdklimatet's betydelse för behandlingseffekten, dv's. det har debatterat's om vårdklimatet är behandlande, kurativt i sig självt eller om det verkar som en grund eller bakgrundsfaktor som gör att andra interventioner får effekt. Denna avhandling består i sin helhet av tre delstudier och huvudsyftet var att studera olika aspekter av den terapeutiska alliansen inom allmänpsykiatrisk vård. Avhandlingen karaktärisera's av heterogenitet i såväl forskningsdesign som i val av psykiatriska vårdenheter, patientgrupper och av behandlande personal. Den första studien, som hade en något annorlunda utgångspunkt än de övriga men som angav riktning för dessa, hade som syfte att undersöka vad patienter uppfattade som god psykiatrisk vård. En kvalitativ metod med djupintervjuer använde's och foku's var patienterna's upplevelser av psykiatrisk vård. Två olika grupper av patienter studerade's, en grupp avslutade patienter från en psykiatrisk öppenvårdsenhet och en grupp psykospatienter från en psykiatrisk rehabiliteringsenhet. Resultaten, för såväl slutenvård's- som för öppenvårdspatienterna, visade att den mest centrala upplevelsen var huruvida patienterna upplevde att de blev förstådda av personalen. Skapandet av en relation mellan patienten och behandlaren och kvaliteten på denna relation var av största betydelse. Relationen skulle karaktärisera's av stöd, värme, empati, tillräcklig tid och av att behandlaren skulle kunna leva sig in i och förstå patienten's unika kommunikation, problem och situation. I slutenvårdsgruppen framkom ytterligare faktorer som att 'slippa pres's' och 'stabilitet och struktur' i verksamheten, gällande såväl innehåll i behandling som personal och lokaler. Resultaten från studien, som fokuserade på vad som utgör god psykiatrisk vård, pekade sålede's tydligt på ett fenomen tidigare beskrivet inom psykoterapiforskning, nämligen den terapeutiska alliansen, som den mest avgörande faktorn för upplevelsen av god psykiatrisk vård. Studie II hade som syfte att undersöka hur patienter inom allmänpsykiatrisk slutenvård upplevde den terapeutiska alliansen samt den psykosociala vårdmiljön. Vidare studerade's hur dessa fenomen samvarierade och om demografiska eller kliniska faktorer påverkade patienterna's upplevelse av den terapeutiska alliansen. Studien hade en explorativ forskningsdesign och genomförde's i en naturalistisk psykiatrisk miljö. Under en begränsad tidsperiod ombad's alla utskrivna patienter från en allmänpsykiatrisk slutenvårdsavdelning att delta i studien. De fick fylla i frågeformulär angående den terapeutiska alliansen och vårdmiljön. De bedömde's även enligt psykosocial funktionsnivå och diagnostiserade's enligt gängse diagnossystem (ICD-10). Resultaten visade att ett flertal vårdmiljöfaktorer korrelerade positivt med den terapeutiska alliansen medan 'aggressivitet' var den enda faktorn som korrelerade signifikant negativt. En multivariat statistisk analy's visade att främst 'stöd' men även 'programklarhet' och 'spontanitet' var viktiga psykosociala faktorer i vårdmiljön för etablerandet av den terapeutiska alliansen. Resultaten visade även att äldre patienter och patienter med en högre psykosocial funktionsnivå lättare etablerade en terapeutisk allian's samt en tenden's att patienter med personlighetsstörningar hade svårare att etablera en god terapeutisk allian's. Studie III genomförde's på en psykiatrisk öppenvårdmottagning där ett multiprofessionellt team arbetade och där patienter med de flesta psykiatriska diagnoser tog's emot. Studien hade som syfte att studera hur terapeutisk allian's korrelerade med ett antal olika patientfaktorer, såsom olika symtomkluster, interpersonell relateringsförmåga, motivation och diagno's, samt med dropout (att patienten uteblir från avtalad behandling). Studien hade en tvärsnittsdesign och alla nybesökspatienter under en begränsad tidsperiod besvarade frågeformulär angående ovan beskrivna faktorer. De följde's även upp avseende tidig dropout och diagnostiserade's enligt ICD-10. Även personalen besvarade frågeformulär angående den terapeutiska alliansen. Resultaten visade att patienterna uppfattade alliansen som bättre än vad personalen gjorde samt att det var patienterna's uppfattning av alliansen, inte personalen's, som var av mest betydelse i övriga analyser. Ett flertal faktorer korrelerade med den terapeutiska alliansen och en multivariat statistisk analy's visade att faktorerna 'kall/avvisande', 'motivation' och 'interpersonell sensitivitet' var de mest centrala. Ingen skillnad mellan olika diagnoser eller kön fann's i etablerandet av alliansen. En logistisk regressionsanaly's visade att dropout predicerade's av låg terapeutisk allian's, låg ålder samt faktorn 'kall/avvisande'. Diagno's, motivation eller kön visade sig inte ha någon betydelse för dropout. Avhandlingen's arbete startade med att fråga patienterna vad de uppfattade som god psykiatrisk vård och svaren på denna fråga ledde efterhand in arbetet på att mer i detalj studera den terapeutiska alliansen. De ingående studierna kan betrakta's som processtudier avseende faktorer som påverkar och skapar den terapeutiska alliansen. Det finn's emellertid också ett inslag av effektforskning i avhandlingen genom att faktorer som påverkar och orsakar dropout studerade's. Även genom att identifiera faktorer som underlättar och förbättrar identifierandet av en god allian's har avhandlingsarbetet anknytning till effektforskning, eftersom tidigare forskning påvisat ett klart och betydande samband mellan allian's och behandlingseffekt. Sammantaget kan resultaten sammanfatta's i två kategorier. Resultaten från studie I och delar av studie II visar på faktorer som ger upphov till och utgör en god terapeutisk relation och allian's, medan resultaten från studie III och delar av studie II undersöker patientfaktorer's betydelse för etablerandet av allian's samt för dropout. Resultaten i den första kategorin visar på den stora betydelsen av etablerandet av en kvalitativt god terapeutisk relation i all psykiatrisk vård. Vidare att det är relationella faktorer, som exempelvi's att patienterna känner sig förstådda och meningsfulla samt att de upplever stöd av personalen, som är de mest centrala. Resultaten pekar också på den stora betydelsen av generella faktorer (common factor's) i psykiatrisk vård och för alliansen. Beträffande allian's så antyder resultaten att det är det känslomässiga bandet mellan patient och behandlare, den relationella, emotionella och affektiva aspekten av alliansen, som är den mest betydelsefulla även om resultaten också pekar på vikten av faktorer som har anknytning till samarbetsaspekten av alliansen. Vidare visar resultaten att viktiga faktorer för etablerandet av en god allian's är att det måste finna's en trygghet och stabilitet i behandlingen's ramar och struktur, samt att personalen måste ha en förmåga till ett härbärgerande av patienterna's lidande, samtidigt som det också måste finna's möjlighet för patienterna att uttrycka och arbeta med sina känslor och problem. Detta är faktorer som anknyter till de psykologiska begreppen 'holding' och 'containing'. Beträffande patientfaktorer's inflytande på etablerandet av en god allian's samt för dropout så visar de sammantagna resultaten att sociodemografiska faktorer (bortsett från ålder), diagno's och problemtyngd/svårighet har en begränsad och mindre betydelse. Istället är det patientfaktorer av interpersonell karaktär som är centrala för såväl etablerandet av en god allian's som för dropout. Avslutningsvi's ter det sig något ironiskt att resultaten i en avhandling, som till stor del handlar om patientfaktorer's inverkan på etablerandet av en god terapeutisk allian's, i stället antyder att det är personalen's förmåga att möta och svara på patienterna's kommunikation och behov, som är den mest betydande faktorn.