Migration, health and diabetes mellitus - Studies comparing foreign-and Swedish-born diabetic subjects living in Sweden

Abstract: Popular Abstract in Swedish Det svenska samhället har som många andra europeiska länder blivit mångkulturellt pga en ökande internationell migration. Behovet av information om hur detta kan inverka på hälsan bland personer med kroniska sjukdomar, som t ex diabetes, har därmed ökat. Nästan 11% av landets befolkning är idag födda utomlands. Mer än 120 olika nationaliteter finns representerade, även om personer födda i europeiska länder överväger. Diabetessjukdomen utgör ett internationellt folkhälsoproblem på väg att utvecklas till en världsomfattande epidemi. Världshälsoorganisationen (WHO) beräknar att antalet drabbade i världen kommer att uppgå till ca 300 miljoner människor år 2025, jämfört med 135 miljoner idag och 30 miljoner för tio år sedan. I morgondagens samhälle kommer därför kontaktfrekvensen med invandrare och flyktingar som har diabetes att öka. Studier av sambandet mellan migration, diabetes, sociala faktorer som levnadsförhållanden och socioekonomiska förhållanden, och uppfattningar om hälsa och sjukdom saknas. Sverige blev ett invandringsland under efterkrigstiden. Under högkonjunkturen på 1950-60-talet behövde den svenska industrin arbetskraft, och invandrarna välkomnades av det svenska samhället. Arbetskraftsinvandring med rekrytering av friska personer, delvis välutbildade specialister (läkare och tekniker)och delvis arbetare, från europeiska länder blev därför huvudskälet till invandring i Sverige fram till 1980-talet. Arbetskraftsinvandrarna kom främst från skandinaviska och sydeuropeiska länder, framförallt från landsbygden i Finland, forna Jugoslavien, Italien, Grekland, Turkiet och Västtyskland. Under 1970-talet ökade den politiska oron i världen. Asylsökande flyktingar från Latinamerika började komma. Vid mitten av 1980-talet, samtidigt som konjunkturnedgången accentuerades och samhällsklimatet i Sverige blev kärvare, ökade andelen icke europeiska flyktinginvandrare märkbartoch ersatte under årtiondets senaste år den tidigare europeiska arbetskraftsinvandringen. Flyktingarna kom nu även från länder i Asien och Afrika, som de tvingats lämna pga krig och förföljelser etc. Mönstret bröts av en stor våg av europeiska flyktingar från kriget i forna Jugoslavien, som invandrade främst mellan åren 1992 och 1994. 1990-talets omfattande konjunkturnedgång med stigande arbetslöshet, även bland ursprungsbefolkningen, har medfört ett hårdnande klimat för invandrare. De största invandrargrupperna i Sverige utgörs idag av finländare och jugoslaver. Oavsett om migrationen är frivilligt vald eller påtvingad kan den innebära möten mellan olika kulturellt färgade uppfattningar om hälsa och sjukdom, livsstilsförändringar, social degradering, och uppkomsten av stress som kan inverka negativt på hälsan. Invandraren påverkas såväl av hem- som värdlandets kultur, och en ackulturationsprocess startar som ställer krav på anpassning till ett nytt levnadssätt med åtföljande stress. Såväl etniskt ursprung och kulturell distans, som erfarenheterna av att vara arbetskrafts- eller flyktinginvandrare, och den sociala positionen i värdlandet inverkar. Avhandlingens övergripande syfte var att studera migrationens inflytande på hälsan bland personer med känd diabetes mellitus. Utlands-och svenskfödda personer jämfördes beträffande objektivt mätbar hälsa (förekomsten av diabetes, blodsockerkontroll (glykemisk kontroll) och följdverkningar eller komplikationer till sjukdomen) och subjektivt upplevd hälsa i relation till inflytandet av den sociala positionen i samhället, samt subjektiva uppfattningar om hälsa och sjukdom och dess inverkan på egenvården och vårdsökandet. Avhandlingens tre första studier testade antagandet om en sämre hälsa och inverkan av sociala faktorer bland utlandsfödda diabetiker jämfört med svenskar, och de två följande studierna utforskade uppfattningar om hälsa och sjukdom. I delarbete I genomfördes en journalstudie av personer (20-64 år) i ett landsting i södra Sverige. 78% var födda i europeiska länder (varav 17.5% i Skandinavien) med en genomsnittlig vistelsetid i Sverige på 19 år (71% >10 år). Resultaten visade inte några skillnader i objektiv hälsa (förekomst av diabetes och glykemisk kontroll). Låg social position var relaterat till glykemisk kontroll oavsett födelseland. Fler utlandsfödda tillhörde låg social position. Skillnader i vårdsökande påvisades, utlandsfödda personer kontrollerades mera sällan av specialist i invärtesmedicin (18 respektive 43 %) och de som diagnosticerats efter 30 års ålder behandlades i lägre utsträckning med insulin (16.5 respektive 33%)jämfört med svenskfödda personer. Låg social position hade en större betydelse för den glykemiska kontrollen (objektiv hälsa) än födelseland. I delarbete II studerades likaledes objektiv hälsa men utvidgad med komplikationsförekomst och vårdutnyttjande i förhållande till levnadsförhållanden, socioekonomiska, kliniska och migrationsrelaterade kännetecken. Uppgifter insamlade via kliniska undersökningar kombinerat med journalgenomgång och standardiserade intervjuer av personer >25 år boende i ett välavgränsat område (sex primärvårdsdistrikt) i södra Sverige användes. Området är väl känt för sitt intresse för diabetes och primärvårdsutveckling. 92% var födda i europeiska länder, varav 44% i Skandinavien, med en genomsnittlig vistelsetid i Sverige på 32 år (93% >10 år). Ej heller i denna studie kunde skillnader i objektiv hälsa, social position, levnadsförhållanden eller vårdutnyttjande påvisas. Insulinbehandling var relaterat till sjukdomens allvarlighetsgrad och inte till födelseland. Den studerade gruppen föreföll väl inlemmad i det svenska samhället. Lång vistelsetid, kort kulturell distans samt förhållandena vid ankomsten till värdlandet är av stor betydelse för hälsan och sjukvårdsutnyttjandet bland utlandsfödda personer. Delarbete I och II visade att socioekonomiska faktorer hade större betydelse för hälsan än födelselandet då europeiska migranter jämfördes med svenskar. Då resultaten inte bekräftade utgångsantagandet om en sämre hälsa bland utlandsfödda till skillnad från låg social position studerades även ett riksrepresentativt urval ur den svenska befolkningen i delarbete III. Inflytandet av att vara utlandsfödd jämfört med socioekonomiska faktorer, livsstil och kronisk hjärtsjukdom på objektiv hälsa (självrapporterad diabetes) men framförallt på subjektivt upplevd hälsa undersöktes. Uppgifter insamlade via intervjuer i de årligen återkommande ULF-undersökningarna (undersökningar av levnadsförhållanden) studerades. åren 1988/89 användes då utvidgade data om hälsa och livsstil ingick. Åldersgruppen 16-74 år studerades. Andelen europeiska invandrare var 97%, varav 78% skandinaver. Födelseland användes som indikator på migrationserfarenheten. Den objektiva hälsan uttryckt som självrapporterad diabetes var jämförbar med vad som visats i de båda föregående studierna. Att vara utlandsfödd utgjorde ej någon ökad risk för en högre förekomst av självrapporterad diabetes, till skillnad från ett starkt samband med indikatorer på låg social position (utbildningsnivå, tillgång till bil och bostadsägande) följt av manligt kön, stigande ålder, avsaknad av regelbunden fysisk aktivitet och övervikt. Utlandsfödda diabetiker rapporterade en sämre subjektivt upplevd hälsa men detta var dock starkare relaterat till låg social position än födelseland. Det starkaste inflytandet visades dock för brist på regelbunden fysisk aktivitet följd av hjärt-kärlsjukdom. Jämfört med svenskfödda personer med självrapporterad diabetes var utlandsfödda oftare klassificerade som tillhörande låg social position, fler rapporterade svaga sociala nätverk, mindre regelbunden fysisk aktivitet, och andelen rökare och överviktiga var fler. Sålunda visade delarbete I-III att låg social position hade ett starkare inflytande än födelseland på hälsan, både ur objektiv och subjektiv synvinkel, bland personer med diabetes huvudsakligen födda i europeiska länder och med arbetskraftsinvandrarbakgrund. Vad som kallas "the healthy migrant effect" kan inte uteslutas eftersom invandrare i allmänhet och arbetskraftsinvandrare i synnerhet ofta utgörs av en särskilt utvald grupp bestående av friska individer. Subjektiva uppfattningar om hälsa och sjukdom är kulturellt bestämda och kan inverka på egenvården, vårdsökandet och hälsan. Delarbete IV utgjordes av en enkätstudie med öppna frågor till personal inom diabetesvården verksam både inom primärvården och vid specialiserade diabetesenheter vid sjukhusens invärtesmedicinska kliniker i Sverige. Resultaten visade att vårdpersonal med hög invandrarkontakt upplevde skillnader i uppfattningar om hälsa och sjukdom mellan utlands-och svenskfödda personer med diabetes. Exemplen gällde främst personer från forna Jugoslavien och icke europeiska länder. Utlandsfödda uppfattades ha sämre kunskaper om kroppens funktioner och diabetes än svenskar. Invandrare ansågs också lägga större vikt vid bibehållandet av tidigare livsstils- och kostvanor samt sociala relationer. 65% av vårdpersonalen hade aldrig varit i kontakt med icke konventionella uppfattningar om orsaker till sjukdom. Genomgående 12-31% av de tillfrågade uttryckte att de "inte visste" något om de utlandsföddas uppfattningar trots en hög daglig invandrarkontakt. 89% upplevde problem i vården av utlandsfödda kopplade till kommunikationssvårigheter (tidsbrist och brist på lättillgängliga tolkar) och kulturella skillnader. Resultaten visade på ett tydligt behov av att utveckla särskilda undervisningsprogram för vårdpersonal i avsikt att öka deras kunskaper och förståelse för olika hälso-och sjukdomsuppfattningar. Brist på kunskaper om andra kulturer kan leda till mytbildningar, och den återstående frågan var om faktiska skillnader existerar mellan utlands-och svenskfödda personer med diabetes. I delarbete V intervjuades i sk fokus-grupper huvudsakligen lågutbildade kvinnor (<9 års utbildning, 33-73 år) födda i forna Jugoslavien och Sverige. Majoriteten av de utlandsfödda (n=8)hade fått diagnosen diabetes i Sverige. De jugoslaviskfödda kvinnorna gav färre konkreta exempel på hälso-och sjukdomsuppfattningar, fokuserade på sina migrationserfarenheter och njöt av livet genom att göra avsteg från erhållna kostråd och bibehållandet av tidigare traditioner. Benägenheten att utföra självkontroller av blodsocker och förebyggande fotvård var lägre. Ett mer passivt förhållningssätt uttrycktes där man förlitade sig mer på vårdpersonalen och diskuterade inflytandet av övernaturliga krafter. Svenskfödda kvinnor uttryckte sig i medicinska termer, diskuterade betydelsen av en hälsosam livsstil, deltog aktivt i egenvården och lät självkontroller av blodsockret styra agerandet. Jugoslaviska kvinnor uttryckte en högre tilltro till läkare och använde i högre utsträckning naturläkemedel parallellt med sedvanlig medikamentell behandling medan svenskar angav ett mer frekvent användande av alternativmedicinska behandlingsmetoder. Demonstrerade skillnader visar att uppfattningarna om hälsa och sjukdom skiljer sig mellan de studerade grupperna och inverkar på egenvården och vårdsökandet, vilket måste beaktas i planeringen av diabetesvården. Tidigare studier har fokuserat på det etniska ursprungets inverkan på hälsan i icke europeiska grupper medan migrationsbakgrunden dock ej har diskuterats, i motsats till i de här presenterade studierna. Resultaten visade att hälsan bland utlandsfödda personer med diabetes mellitus påverkas av migrationsbakgrunden, vilket gäller framförallt för arbetskraftsinvandrare men sannolikt också flyktinginvandrare. Ackulturationsprocessen med tidpunkten för och förhållandena i värdlandet vid invandringen, den sociala positionen, likväl som hälso-och sjukvårdsorganisationens möjlighet att möta individuella behov har betydelse. Slutligen inverkar också kulturellt färgade uppfattningar om hälsa och sjukdom som är knutna till det etniska ursprunget. Människors levnadsvillkor och subjektiva uppfattningar om hälsa och sjukdom är av avgörande betydelse för hälsan och måste beaktas i diabetesvårdens planering.