Challenging patient communication in a medical education curriculum - Perspectives on learning with simulated patients

Abstract: En viktig del av en läkares yrkesliv är att hantera svåra patientsamtal. Alla läkarekommer någon gång under yrkeslivet medverka i sådana samtal. Brister ipatientkommunikation har visat sig vara en bidragande orsak till att patienter fårsämre vård. Utbildning i patientkommunikation är därför en central del i enläkarutbildning. I följande licentiatavhandling undersöktes hur studenter och lärareser på undervisningen i att hantera svåra patientsamtal. Det finns olika orsaker tillatt samtal kan upplevas som svåra eller utmanande. Samtal med hög emotionellbelastning, till exempel att ge ett negativt besked eller att möta en patient som är iakut kris, brukar generellt anses som utmanande.För att genomföra ett gott patientsamtal bör läkare kunna kommunicera medicinskinformation och samtidigt ha ett empatiskt förhållningssätt. Detta kan vara svårt attbalansera i utmanande patientsamtal. Historiskt sett har fokus legat på attkommunicera medicinsk information på bekostnad av empatiskt förhållningssätt. Idagens vård är patientens delaktighet viktig och då är ett empatiskt förhållningssättbetydelsefullt för att skapa förtroende. Det betyder att läkaren bör förstå patientensbehov, farhågor och förväntningar och samtidigt bemöta patientens känslor. För attkunna hantera detta underlättar det om läkaren har självkännedom. Med det menasi följande avhandling att läkaren ska veta hur hen potentiellt reagerar i olikasituationer för att kunna hantera sina reaktioner.Ett sätt att som student lära sig hantera utmanande patientsamtal är att vara med omett sådant patientsamtal för att sedan reflektera över erfarenheterna. Därefter kanstudenten prova att kommunicera i en annan liknande situation. Detta sätt att läragenom erfarenhet är väsentligt när studenter ska utveckla färdigheter. Det är viktigtatt situationerna som studenterna erfar är möjliga att klara av men ändå är lärande, defår alltså inte vara för svåra men inte heller för lätta. Det är också viktigt attstudenterna får erfara olika samtalssituationer i olika sammanhang för att få fleraperspektiv. På detta sätt stöttas möjligheten till utveckling och kunskaper ochfärdigheter kan befästas.Studenter brukar värdesätta att lära sig samtala genom att få erfarenhet med faktiskapatienter inom den ordinarie vården. Detta kan dock vara svårt att tillgodose när detgäller patientsamtal med hög emotionell belastning. Patienterna kan vara i ett såsårbart tillstånd att det inte är lämpligt, med tanke på deras vård, att möta en student.Det kan även vara olämpligt för studenternas säkerhet, välbefinnande och lärande.Ett sedan länge beprövat sätt är att låta studenter samtala med en frisk person somgestaltar (simulerar) en patient i ett emotionellt belastat tillstånd. Detta sätt att arbetafinns beskrivet under många namn till exempel standardiserade patienter,proffspatienter, figuranter. I följande avhandling används begreppet simuleradepatienter. Genom att använda läraktiviteter med simulerade patienter kanförutsättningar skapas för ett student- och patientsäkert lärande. Den simulerade patienten ska vara väl förtrogen med aktivitetens syfte och lärandemål samt ha ettgrundmanus för patientfallet. Grundmanuset kan individanpassas i förhållande tilllärandemålen så att den enskilda studenten lär så mycket som möjligt.Ett övergripande syfte med avhandlingen är att undersöka läkarstudenters ochlärares uppfattning av lärandet i att hantera utmanande patientsamtal under enläkarutbildning. Ett syfte är att utforska lärandet ur olika perspektiv under enpatientsimulering och hur det relaterar till andra närliggande utbildningsaktiviteter,före och efter simuleringen. Ett annat syfte är utforska vad studenter och lärareuppfattar som viktigt att lära sig för att kunna hantera kommunikationen iutmanande patientsamtal.Avhandlingens två studier är kvalitativa med individuella intervjuer samt en enkätmed fritextsvar. Inom studie I intervjuades studenter, lärare och simulerade patient,inom studie II intervjuades studenter och lärare. Inom studie II användes även enenkät som besvarades av studenter. I studierna undersöktes lärandeaktiviteter därsimulerade patienter agerade personer i aktut kris. De simulerade patienterna, i dessafall professionella skådespelare, gestaltade beteende med stort emotionellt påslag.Undersökningarna gjordes under termin nio vid läkarprogrammet, Lundsuniversitet.Resultaten från studie I visade att studenterna upplevde att de lärde sig hanterautmanande patientsamtal genom att, i en säker miljö, kommunicera med ensimulerad patient med en akut krisreaktion de inte var beredda på. De tvingadesanvända kommunikativa strategier som inte var planerade vilket gjorde attstudenterna upplevde att deras ”kommunikativa repertoar” utökades. Derapporterade också att de fick perspektiv på sin professionella identitet genom attvälja att vara antingen tröstande som privatperson eller hålla sig till sinprofessionella kommunikation. Den simulerade patienten i sin tur upplevde att ettflexibelt lärande skapades genom att scenariot utformades gemensamt, mellan densimulerade patienten och studenten. Denna flexibilitet gjorde att svårigheterna isamtalet anpassades till den enskilda studenten. Lärarna såg på det simuleradescenariot utifrån den professionella läkarens kommunikativa strategier ur, ett förstudenterna, framtida professionellt perspektiv.Resultaten från studie II visade att studenterna beskrev empatisk förmåga ochsjälvkännedom som centrala för att hantera utmanande patientsamtal. Att ha en godmedicinsk kunskap beskrevs som väsentligt för empatisk kommunikation. Studenteroch lärare beskrev det som centralt att inte dela upp lärandet av medicinsk kunskapoch empatisk kommunikation. Det beskrevs utvecklande om lärandet att hanterautmanande patientsamtal inkluderas under en längre del av utbildningen. Detbeskrevs en uppfattning att aktiviteter med simulerade patienter kunde utnyttjasbättre om erfarenheter av kommunikativa svårigheter från simuleringen inkluderasi närliggande undervisningsaktiviteter. Studenter och lärare poängterade att detbidrog till lärandet att kommunikationsförmågan inte formellt bedömdes under patientsimuleringen. Det bidrog till att studenterna utforskade sina kommunikativa möjligheter.Sammantaget visar avhandlingen att simulerade patienter upplevs ge möjlighet tillprofessionell identitetsutveckling genom att studenter och simulerade patienterinteragerar och tillsammans skapar kommunikativt utmanande situationer.Undervisningsaktiviteter med fokus på utmanande patientsamtal kan sammanvävas med andra relevanta undervisningsaktiviteter för att gynna upplevelsen avutveckling av kommunikativa kunskaper och färdigheter.