Adverse Reactions after Vaccination and Allergen-Specific Immunotherapy: Contact Allergy to Aluminium and Itching Nodules

Abstract: Popular Abstract in Swedish Oönskade reaktioner efter vaccination och allergenspecifik immunoterapi - Kontaktallergi för aluminium och kliande knutor För att ett vaccinationsprogram ska fungera krävs kontinuerlig uppföljning av vaccinernas säkerhet vad gäller eventuella oönskade reaktioner. Under de senaste 10 till 15 åren har en ökad oro noterats bland allmänhet och profession beträffande oönskade vaccinationsreaktioner. Denna oro har i vissa fall lett till en minskad vaccinationsfrekvens. För att behålla förtroendet för vaccinationer och vaccinationsprogram finns ett behov av olika övervakningssystem med möjlighet till att identifiera och utreda oönskade reaktioner. I Sverige används idag ett passivt övervakningssystem för inrapportering av oönskade reaktioner/biverkningar till Läkemedelsverket. Vid förändringar alternativt införande av nya vacciner i programmet vore det önskvärt med ytterligare rapporteringssystem som kan generera signaler som möjliggör fortsatta studier. Kontaktallergi för aluminium har ansetts som ovanlig. Sedan 1980 har det rapporterats enstaka individer med kontaktallergi för aluminium och kvarstående kliande knutor efter allergenspecifik immunoterapi med aluminium-innehållande allergenextrakt och sedan 1985 efter vaccination med aluminiuminnehållande vaccin. Från kikhostevaccinstudier i Göteborgsområdet kom under 2001 rapporter som visade en oväntad hög frekvens av barn, 645 av cirka 76,000 (0,8%), som utvecklat kliande knutor på vaccinationsplatsen. Bland barnen med kliande knutor efter aluminiumhydroxid-adsorberade vaccin var cirka 3 av 4 kontaktallergiska för aluminium. Den övergripande målsättningen med denna avhandling är att undersöka två typer av reaktioner, kontaktallergi för aluminium och kvarstående kliande knutor efter vaccination med aluminiuminnehållande vacciner och efter allergen-specifik immunoterapi med aluminiuminnehållande allergen extrakt. De specifika frågeställningarna var: - Att genom enkel metodik finna ett instrument för uppföljning av misstänkta reaktioner i samband med vaccination (delarbete I) - Att undersöka frekvensen av sena lokalreaktioner, kliande knutor, och utveckling av kontaktallergi för aluminium efter en fjärde dos av difteri- och stelkrampsvaccin med olika aluminiumsalter som adjuvans (delarbete II) - Att retrospektivt undersöka frekvensen av kontaktallergi för aluminium och kvarstående kliande knutor efter allergen-specifik immunoterapi (ASIT) med aluminiumhydroxid som adjuvans, och om det finns ett samband mellan utveckling av kontaktallergi för aluminium och kvarstående kliande knutor (delarbete III) - Att prospektivt undersöka om behandling med ASIT med aluminiumhydroxid som adjuvans inducerar kontaktallergi för aluminium och om kliande knutor är relaterade till denna kontaktallergi (delarbete IV) I samband med en boosterdos av difteri-tetanusvaccin till barn i 6-årsåldern bifogade vi i en studie 1999-2000 ett föräldrarapportblad med enkla frågor avseende vanliga lokalreaktioner samt eventuell kontakt med sjukvården föranledd av vaccinationen. Resultatet visar att för 7193 vaccinerade barn returnerades 6055 (84,2%) rapportblad av föräldrar, varav 555 (9,2 %) rapporterade en reaktion. I jämförelse med den nuvarande passiva rapporteringen till läkemedelsverket identifierade vi 70 gånger högre frekvens av dessa misstänkta oönskade reaktioner. Vid en jämförelse med vad som identifieras med aktiv uppföljning i en klinisk prövning kunde vi identifiera cirka 20% av vanliga vaccinationsreaktioner. Slutsatsen är att föräldrarapportering fungerar väl för att detektera varningssignaler och att generera hypoteser för vidare undersökningar i kontrollerade kliniska prövningar. Vid ett byte av difteri- tetanusvaccin (DT) från ett svenskt vaccin (Duplex®) innehållande aluminiumfosfat till ett danskt (diTeBooster®) innehållande aluminiumhydroxid genomförde vi en studie randomiserad till skola på 25 232 barn i samband med den påfyllnadsdos av DT som gavs i årskurs 4. Föräldrarapporter returnerades till skolhälsovården sex månader efter vaccination från 22 365 barn i 851 skolor. Av 10 000 barn identifierade vi 3-6 barn med lokalt kvarstående kliande knutor utan signifikant skillnad mellan vaccingrupperna. Kontaktallergi för aluminium påvisades inte. Resultatet stödjer ett fortsatt användande av de vaccin som i nuläge ingår i barnvaccinationsprogrammet. Fortsatt uppföljning och ytterligare studier behövs av kvarstående, kliande knutor och kontaktallergi för aluminium efter vaccination med aluminiuminnehållande vaccin. För att undersöka om det fanns ett samband mellan utveckling av kontaktallergi för aluminium och kvarstående, kliande knutor efter hyposensibiliseringsbehandling (ASIT) med allergenextrakt som innehåller aluminium genomfördes en retrospektiv studie 2004.145 barn och ungdomar med allergisk astma och/eller allergisk snuva deltog i studien. Alla deltagarna besvarade ett frågeformulär och 61 samtyckte också till en fysikalisk undersökning av injektionsområdet på armarna. Dessutom ingick att göra en självuppskattning av graden av klåda samt kontaktallergitestning. Av de 61 barn/unga vuxna som testades hade 37 erhållit behandling med ASIT (exponerade) och 24 hade inte behandlats med ASIT (oexponerade). Studien genomfördes blint avseende alla insamlade data inklusive behandling med ASIT eller ej. Kontaktallergi för aluminium påvisades hos 8 barn, alla tillhörde gruppen som hade behandlats med ASIT. Kliande knutor diagnostiserades hos 13 barn, samtliga i gruppen som hade exponerats för ASIT. Resultatet visade ett statistiskt signifikant samband mellan kontaktallergi för aluminium och kvarstående, kliande knutor hos barn som erhållit behandling med ASIT. För att prospektivt studera utveckling av kontaktallergi för aluminium och kliande knutor vid behandling av barn och vuxna med ASIT med allergenextrakt som innehåller aluminium påbörjades under hösten 2007 en studie vid 14 kliniker i södra sjukvårdsregionen. Barn och vuxna med allergisk rhinit/astma som påbörjade ASIT under 2007 (exponerade) och hösten 2008 (oexponerade kontroller) erbjöds att delta i studien. Studien var en kontrollerad enkelblind multicenter studie där undersökande läkare var blinda för vilken av 4 möjliga grupper som patienten tillhörde. Under 2007 randomiserades patienter som skulle påbörja ASIT till en av 3 grupper i vilka olika antal (2, 3 eller 4) lapptester utfördes. Hösten 2008 randomiserades inom samma nummerserie patienter som då skulle påbörja behandling med ASIT till att ingå i en kontrollgrupp. Samtliga patienter, exponerade och oexponerade kontroller, lapptestades hösten 2008 med en standardserie med olika allergen kompletterad med markörer för aluminiumkontaktallergi och allergenvacciner. Avläsningen genomfördes blint. En fysikalisk undersökning av armarna med avseende på kliande knutor genomfördes vid studiestarten och efter ett års behandling med ASIT i direkt anslutning till lapptesten. Denna undersökning visade en signifikant ökning av antalet individer med knutor (p<0.001). En betydligt större andel av patienterna rapporterade klåda efter ett års behandling med ASIT än före behandlingsstarten ( p<0.001), även läkarens bedömning visade en ökning av objektiva tecken på klåda (p=0.039). Studien visade en stor andel individer med kontaktallergi för aluminium (3,9%) inom denna grupp atopiker med uttalad allergisk luftvägssjukdom. Studien kunde inte påvisa att ASIT är en riskfaktor för utveckling av kontaktallergi för aluminium men utesluter ej heller att så är fallet. Kontaktallergi för aluminium var överrepresenterat bland unga och de med atopisk dermatit.