Laparoscopic or Open Antireflux Surgery - A Comparative Study with Special Reference to the Patient´s Perspective

Abstract: Att opereras via titthålskirurgi eller öppen kirurgi med en operationsteknik som förhindrar sura uppstötningar och halsbränna - en slumpmässig jämförande studie från ett patientperspektiv Utdrag ur avhandlingen Laparoscopic or open surgery - A comparative study with special reference to the patient's perspective av Gunilla Nilsson Vad är problemet? Gastroesofageal reflux definieras som tillbakaflöde (reflux = återflöde/tillbakaflöde) av maginnehåll upp i matstrupen, (gastro = mage, esofagus = matstrupe). Vanliga symtom är sura uppstötningar, halsbränna och bröstsmärta. Refluxbesvär är mycket vanligt förekommande i den vuxna populationen i västerlandet, sura uppstötningar eller halsbränna har de flesta råkat ut för någon gång. Orsaker till sjuklig reflux kan vara lågt tryck i nedre delen av matstrupen (dålig ventilmekanism), att nedre delen av matstrupen i bukhålan är för kort (hos friska ca 1-3 cm) eller nedsatt motorik i matstrupen. När reflux ökar och leder till symtom som svårt att svälja, bröstsmärtor, nattliga hostattacker etc. eller skador på slemhinnan i matstrupen och när det inte längre går att hålla sjukdomen i schack med livsstilsförändringar och medicinsk behandling har kirurgisk behandling varit ett effektivt sätt att åtgärda och behandla gastroesofageal reflux. Flera studier från olika länder visar att diagnostiserad refluxsjukdom förekommer hos mellan 5-10 % av den vuxna befolkningen. Den allmänt använda kirurgiska metoden är olika varianter där magsäcken sys som en manschett runt nedre delen av matstrupen och på så sätt förhindrar reflux av maginnehåll till matstrupen. Denna operation utförd via öppen kirurgi är ett väl beprövat ingrepp som har visat goda resultat i långtidsuppföljning. Sedan 1991 har ingreppet även kunnat utföras via titthålskirurgi och eftersom denna teknik innebär ett mindre kirurgiskt trauma skulle detta kunna påverka vårdtid, sjukskrivningsperiodens längd och patienters upplevelser av behandlingen. Avhandlingens övergripande syfte var att jämföra titthålskirurgi med öppen kirurgi i en framåtblickande, slumpmässigt fördelad, jämförande studie med blind postoperativ (delstudie I) utvärdering (dvs. varken patienten eller de som samlar in data/uppgifter vet vilken operation som patienten har genomgått) och undersöka om införandet av titthålsteknik innebär postoperativa fördelar för patienterna. Vidare var syftet att undersöka om titthålstekniken ger lika bra refluxkontroll (delstudie II) med bibehållande av patienternas välbefinnande, samt med hög säkerhet avseende komplikationer (delstudie III, IV) ur ett korttidsperspektiv. Ytterligare ett syfte var att från patientens perspektiv undersöka skillnader av operationsresultatet i ett långtidsperspektiv (delstudie V), beroende på operationsmetod. Subjektiva och objektiva resultat uppmättes och jämfördes mellan titthålskirurgi och öppen kirurgi. Hur undersöka och jämföra? Alla patienter som kom in för antirefluxoperation informerades om studien och tillfrågades om eventuellt deltagande, därefter lottades de till laparoskopi/titthål (n=30) eller laparotomi/öppen kirurgi (n=30). Samtliga patienter fick generell anestesi, samma typ av narkos (= "får sova"). Postoperativt behandlades patienterna enligt gängse rutiner vilket innebar att de första postoperativa dagen fick börja dricka, mobiliserades fullt ("ur sängen, upp och gå") samt fick smärtstillande läkemedel vid behov. Hemgång skedde när patienterna kunde äta allmän kost och klarade sig med smärtstillande läkemedel i tablettform. Patienter som tidigare var opererade i övre delen av buken bedömdes som olämpliga för laparoskopi och ingick inte i studien. Patienterna utvärderades före kirurgi, 1 månad, 6 månader samt 5 år efter kirurgi avseende symtom och välbefinnande med validitetstestade formulär, GSRS (Gastro Intestinal Symtom Rating Scale) och PGWB (Psychological General Well-Being Index) i kombination med semistrukturerad intervju i två delar och undersökning av funktionellt status: 1) gastroskopi, vilket innebär att man med en tunn böjlig kikare tittar ned i matstrupe och magsäck 2) manometri som mäter tryck och motorik i matstrupen samt 3) 24-timmars pH-mätning (syramätning) i nedre delen av matstrupen. Dessutom utvärderades det postoperativa förloppet avseende smärta, läkemedelsåtgång, mobilisering, lungfunktion och sjukskrivningstid. En bedömning av en oberoende gastroenterolog (medicinsk specialistläkare inom mag-tarmkanalen) gjordes vid 6 månader efter kirurgi. En kvalitativ intervju med ett urval av patienterna som ingick i studien utfördes efter 5 år för att belysa patienternas erfarenheter av hur det är att leva med sjukdomen, genomgå kirurgi samt för att få deras syn på operationsresultatet. Vad visade resultaten? Den första delstudien handlade om utvärdering av det postoperativa förloppet. När det gäller titthålskirurgi jämfört med öppen kirurgi så visade resultaten att operationstiden för titthålskirurgi var längre men patienterna behövde mindre smärtstillande läkemedel efter operationen än vid öppen kirurgi. Vidare medförde titthålskirurgi bättre lungfunktion de närmaste dagarna efter operationen och kortare vårdtid. Däremot så påverkades inte sjukskrivningstiden, ingen skillnad förekom mellan grupperna. Den andra delstudien handlade om korttidsuppföljning av funktionellt status (gastroskopi, manometri och pH-mätning), gastroenterologbedömning, utvärdering av sjukdomsspecifika symtom via frågeformuläret GSRS samt frågeformulär angående svårigheter att svälja, halsbränna och uppstötningar. Gastroskopi visade ingen eroderad slemhinna vid 6 månader oberoende av typ av kirurgi. Manometri och pH-mätning visade normala värden vid 6 månader, ingen skillnad förekom mellan grupperna. Halsbränna och uppstötningar hade försvunnit till över 90 % och ingen skillnad förekom mellan grupperna men svårigheter att svälja rapporterades i 52-79 % av fallen, med högre tendens av sväljningssvårigheter i titthålsgruppen. Svårigheter att rapa respektive ökad gasbildning rapporterades från båda grupperna, ingen skillnad förekom mellan grupperna. Sammanställningen av det specifika frågeformuläret visade att symtom såsom uppstötningar, smärta och matsmältningsbesvär hade förbättrats eller försvunnit efter operation, ingen skillnad förekom mellan grupperna. I delstudie III som var en korttidsuppföljning av hur patienten mådde före operation jämfört med 1 och 6 månader efter operation redovisades patientintervjuer enligt semistrukturerat frågeformulär samt en sammanställning av resultaten från instrumentet PGWB. Allmänt välbefinnande ökade efter operationen och det var ingen skillnad mellan grupperna. Kostvanor hade återgått till som de var innan sjukdomen i 19 av 25 fall vid titthålskirurgi och i 27 av 30 fall vid öppen kirurgi. Smärta hade minskat från Måttlig/Medelsvår smärta till Lätt smärta efter operation, ingen skillnad förekom mellan grupperna. Störd sömn orsakad av sjukdomen sjönk från 19 till 6 fall i titthålsgruppen och från 19 till 1 fall i den öppna gruppen. Alla patienterna använde läkemedel före operationen. Anledningen till att patienterna tagit beslutet om operation berodde i 17 fall på att de inte ville medicinera resten av livet, i 6 fall så hjälpte inte medicinen längre, i 24 fall så ville patienterna bli av med symtomen/besvären samt i 8 fall hade sjukdomsbesvären ökat. Enligt 42 av patienterna (totalt 60) så föreslog läkaren operation medan 8 patienter ville opereras på egen begäran, 9 patienter tog beslutet i samråd med läkaren och i ett fall hade en utomstående påverkat patienten. Nya symtom som tillkom efter operation var svårigheter att svälja respektive tarmgaser. Delstudie IV utgjordes av en kvalitativ intervju med 12 av de totalt 60 ingående patienterna i studien. Här beskrivs patienternas upplevelser och erfarenheter av sjukdomen, beslut om operation samt operationsresultat. Denna studie beskriver klinisk signifikans som handlar om vad operationsresultatet inneburit för patienterna. Innehållsanalys utfördes och tre huvudkategorier identifierades samt tillhörande underkategorier: Att leva med GORD - Hur sjukdomen påverkar dagligt liv, Medicinering, Arbete, familj och socialt liv; Överväganden i samband med kirurgi - Beslut om operation, Inflytande av läkare; Livet efter operation - Resultat och betydelse, Bieffekter och komplikationer av operationen, Sjukskrivning, Information och förmedling av erfarenheter till framtida patienter. Oberoende av operationsmetod blev alla patienter fria från sjukdomen och dess symtom efter kirurgi, medan bieffekter av operationen varierade. Nya symtom var svårigheter att rapa och ökad gasbildning samt svårigheter att kräkas. Patienterna uppgav att de saknade information om bieffekternas påverkan på dagligt liv från tidigare opererade patienter. I delstudie V som är en 5-årsuppföljning jämfördes titthåls- respektive öppen kirurgi utifrån semistrukturerad intervju, instrumenten GSRS och PGWB, funktionellt status (gastroskopi, manometri och pH-mätning) samt frågeformulär angående svårigheter att svälja, halsbränna och uppstötningar. Studien visade inga skillnader mellan de två typerna av kirurgi efter fem år. Alla patienter hade innan operation lågt välbefinnande som oberoende av operationssätt ökade till normvärden, kost och sömn förbättrades, sjukdomssymtomen upphörde och därmed behovet av antirefluxmedicin. Objektiva resultat från endoskopi och pH-mätning visade normala förhållanden, ingen skillnad förekom mellan grupperna. Dessa resultat gällde fortfarande vid uppföljningen 5 år efter kirurgi. En skillnad mellan typerna av kirurgi var att sju patienter (25%) i den öppna gruppen upplevde postoperativa komplikationer från operationssnittet/ärret. Slutsatser Resultaten av klinisk betydelse i ovanstående studier visar att fördelarna med laparoskopisk antirefluxkirurgi finns i den omedelbara postoperativa perioden. Vid 5-årsuppföljning har valet av kirurgisk teknik liten betydelse. Det är viktigt att patienter vid val av behandlingsform får ta del av ovanstående resultat från tidigare patienter, så att kommande patienters förväntningar på operationsresultat infrias.